Manejo de la Presión Arterial en Infarto Cerebral por Oclusión de PICA
En pacientes con infarto cerebral por oclusión de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA), se recomienda mantener una presión arterial sistólica <220 mmHg y una presión arterial diastólica <105 mmHg, evitando descensos bruscos que puedan comprometer la perfusión cerebral.
Consideraciones Fisiopatológicas
El infarto cerebeloso por oclusión de PICA presenta características particulares que requieren un manejo cuidadoso de la presión arterial:
- La oclusión de PICA puede causar edema cerebeloso que potencialmente compromete el tronco cerebral
- El edema cerebral generalmente alcanza su máximo entre 3-4 días después del evento isquémico 1
- El deterioro neurológico puede ocurrir por desplazamiento de estructuras de la línea media más que por aumento generalizado de la presión intracraneal 1
Objetivos de Presión Arterial
Fase Aguda (primeras 24-48 horas):
- Mantener presión arterial sistólica <220 mmHg
- Mantener presión arterial diastólica <105 mmHg
- Evitar descensos bruscos de presión arterial que puedan comprometer la perfusión cerebral 1
Consideraciones especiales:
- Si el paciente recibió trombolíticos: mantener PA <180/105 mmHg
- Si se realizó trombectomía mecánica: seguir las recomendaciones específicas post-procedimiento
Monitorización
- Evaluación neurológica frecuente utilizando escalas estandarizadas como NIHSS y Glasgow 1
- Monitorización continua de presión arterial en pacientes que requieren medicación antihipertensiva intravenosa 1
- Elevación de la cabecera de la cama a 30° para mejorar el retorno venoso y reducir la presión intracraneal 1
- Considerar monitorización de presión intracraneal en pacientes con deterioro neurológico 1
Manejo Farmacológico
Para pacientes que requieren tratamiento antihipertensivo:
- Primera línea: Labetalol IV (bolo de 10-20 mg durante 1-2 minutos, repetir cada 10-20 minutos hasta dosis máxima de 300 mg)
- Alternativas:
- Nicardipina IV (5 mg/h, titular hasta respuesta deseada, máximo 15 mg/h)
- Clevidipina IV (1-2 mg/h, titular según necesidad)
- Enalaprilato IV (1.25-5 mg cada 6 horas)
Situaciones Especiales
Edema cerebeloso significativo:
- Mantener presión de perfusión cerebral (PPC) >60 mmHg 1
- PPC = Presión arterial media - Presión intracraneal
- Considerar descompresión quirúrgica en pacientes con deterioro neurológico por compresión del tronco cerebral 1
Hidrocefalia aguda:
- Puede requerir drenaje ventricular externo 1
- Mantener presión arterial en rangos más altos para asegurar perfusión cerebral adecuada
Manejo Integral
- Evitar soluciones hipoosmolares; preferir solución salina isotónica 1
- Evitar hiperglucemia (mantener glucosa <180 mg/dL) 1
- Mantener normotermia (tratar temperatura >37.5°C) 1
- Evitar hipoxemia y mantener saturación de oxígeno >94% 1
Advertencias y Precauciones
- Los descensos bruscos de presión arterial pueden comprometer la perfusión cerebral y empeorar el daño isquémico
- La hipertensión severa no tratada aumenta el riesgo de transformación hemorrágica
- Los pacientes con infartos cerebelosos pueden deteriorarse rápidamente, requiriendo vigilancia estrecha
- La monitorización neurológica es fundamental para detectar signos tempranos de compresión del tronco cerebral
El manejo de la presión arterial en infartos cerebelosos por oclusión de PICA debe equilibrar el riesgo de hipoperfusión cerebral con el riesgo de transformación hemorrágica, priorizando la preservación de la perfusión cerebral adecuada mientras se evitan niveles extremadamente elevados de presión arterial.