Manejo de la Perforación Esofágica con Neumomediastino
El tratamiento quirúrgico inmediato es la intervención de elección para este paciente de 59 años con perforación esofágica y neumomediastino tras episodio de vómitos. 1
Evaluación Inicial
La presentación clínica de este paciente es altamente sugestiva de un síndrome de Boerhaave (perforación esofágica espontánea post-emética):
- Dolor torácico pleurítico intenso de inicio súbito
- Antecedente de vómitos
- Hallazgos tomográficos de aire en mediastino y perforación esofágica
Esta condición representa una emergencia médica con alta morbimortalidad que requiere intervención urgente.
Manejo Terapéutico
Indicaciones para Tratamiento Quirúrgico Inmediato
El paciente presenta criterios claros para intervención quirúrgica inmediata:
- Perforación esofágica confirmada por TC
- Extravasación de aire al mediastino
- Tiempo de evolución de 5 horas (dentro de las primeras 24 horas)
La evidencia muestra que el retraso en el tratamiento quirúrgico más allá de 24 horas aumenta significativamente la morbimortalidad 1.
Procedimiento Quirúrgico Recomendado
Reparación primaria directa del esófago con drenaje adecuado (tratamiento de elección) 1
- Abordaje según localización (más probable toracotomía en este caso)
- Cierre primario con puntos interrumpidos
- Refuerzo con colgajo de tejido viable (pleura, pericardio o músculo intercostal)
Medidas complementarias esenciales:
- Drenaje adecuado del área periesofágica
- Descompresión del esófago y estómago mediante sonda nasogástrica
- Nutrición enteral distal (yeyunostomía de alimentación)
Si la reparación primaria no es factible (perforación grande, tejidos friables), se debe considerar:
- Drenaje externo
- Exclusión esofágica
- Resección esofágica en casos severos
Manejo Perioperatorio
Medidas Preoperatorias Inmediatas
- Estabilización hemodinámica
- Antibioticoterapia de amplio espectro para cubrir flora oral y anaerobios
- Analgesia adecuada con opioides IV como morfina (0.1-0.2 mg/kg) 2
- Ayuno absoluto
- Monitorización continua de signos vitales
Cuidados Postoperatorios
- Vigilancia estrecha en unidad de cuidados intensivos
- Monitorización de signos vitales y temperatura
- Vigilancia de signos de complicaciones: dolor persistente, disnea, fiebre o taquicardia 1
- Radiografía de tórax y estudios con contraste ante sospecha de complicaciones
- Mantener al paciente en ayuno con nutrición parenteral o enteral por yeyunostomía
Complicaciones a Vigilar
- Mediastinitis (complicación grave y frecuente)
- Sepsis
- Fuga anastomótica
- Empiema
- Fístula esofágica
Consideraciones Especiales
La perforación esofágica espontánea (síndrome de Boerhaave) tiene una mortalidad reportada del 10-25% incluso con tratamiento óptimo 3, 4. Los factores que influyen en el pronóstico incluyen:
- Tiempo transcurrido hasta el tratamiento (<24h mejor pronóstico)
- Localización de la perforación
- Edad del paciente
- Comorbilidades
Criterios para Manejo No Quirúrgico
El manejo no quirúrgico NO está indicado en este caso debido a la presencia de perforación libre con neumomediastino. Este abordaje conservador solo se reserva para pacientes que cumplan todos estos criterios 1:
- Presentación temprana
- Perforación contenida
- Mínima contaminación de espacios circundantes
- Ausencia de signos de sepsis
Seguimiento
Tras la recuperación inicial, se recomienda:
- Evaluación de la deglución antes de reiniciar alimentación oral
- Estudio con contraste para confirmar integridad esofágica
- Evaluación para identificar posibles causas subyacentes que predispusieron a la perforación
El manejo oportuno y adecuado de esta emergencia quirúrgica es crucial para reducir la morbimortalidad asociada a esta grave condición.