What is the approach to evaluating volume status in patients with shock?

Evaluación del Estado de Volemia en Pacientes con Choque

La evaluación del estado de volemia en pacientes con choque debe priorizar medidas dinámicas sobre estáticas, incluyendo variación de volumen sistólico, variación de presión de pulso, elevación pasiva de piernas y ecografía a la cabecera del paciente, ya que estas técnicas han demostrado mayor precisión diagnóstica para predecir la respuesta a fluidos. 1

Evaluación Inicial

Examen Clínico

• Signos vitales: frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, temperatura
• Perfusión periférica: tiempo de llenado capilar, temperatura de extremidades
• Evaluación de estado mental
• Gasto urinario (< 0.5 ml/kg/h sugiere hipoperfusión)

Parámetros Estáticos (Limitados)

• La presión venosa central (PVC) aislada ya no se justifica como guía para la reanimación con fluidos 1
• La capacidad de predecir respuesta a fluidos cuando la PVC está en rango normal (8-12 mmHg) es limitada 1
• Lo mismo aplica para otras mediciones estáticas de presiones o volúmenes cardíacos 1

Métodos Dinámicos (Preferidos)

Ecografía a la Cabecera

• Evaluación transtorácica: función ventricular izquierda y derecha
• Evaluación de vena cava inferior (diámetro y colapsabilidad)
• Permite diferenciar entre shock hipovolémico, vasopléjico o cardiogénico 1
• Proporciona información adicional sobre estado de fluidos y función cardíaca 1

Pruebas de Respuesta a Fluidos

1. Elevación pasiva de piernas:

   • Simula un bolo de fluido reversible de aproximadamente 300 ml
   • No requiere administración de fluidos
   • Válida incluso en pacientes con respiración espontánea

2. Variaciones con la ventilación mecánica:

   • Variación de presión de pulso (VPP)
   • Variación de volumen sistólico (VVS)
   • Sensibilidad 0.72 (IC 95%: 0.61-0.81) y especificidad 0.91 (IC 95%: 0.83-0.95) 1
   • Requiere ventilación mecánica con volumen corriente adecuado y ritmo sinusal

3. Prueba de oclusión espiratoria final:

   • Útil en pacientes con ventilación mecánica
   • Menos dependiente de parámetros ventilatorios

4. Mini-bolos de fluidos:

   • Administración de pequeños volúmenes (100-250 ml) con evaluación de respuesta hemodinámica

Monitorización de Perfusión Tisular

Marcadores de Hipoperfusión

• Lactato sérico: la normalización del lactato es un objetivo de reanimación recomendado 1
• Déficit de base
• Diferencia venoarterial de CO₂

Presión Arterial Media (PAM)

• Se recomienda un objetivo inicial de PAM de 65 mmHg en pacientes con shock séptico que requieren vasopresores 1
• Por debajo de este umbral, la perfusión tisular se vuelve linealmente dependiente de la presión arterial

Algoritmo de Evaluación y Manejo

1. Evaluación inicial rápida:

   • Signos vitales y examen físico completo
   • Obtener lactato sérico
   • Iniciar reanimación con fluidos (30 ml/kg de cristaloides en las primeras 3 horas en shock séptico) 1

2. Evaluación hemodinámica avanzada:

   • Realizar ecografía transtorácica para evaluar función cardíaca y estado de volemia
   • Aplicar pruebas dinámicas (elevación pasiva de piernas, variación de presión de pulso)

3. Guiar la terapia según respuesta:

   • Si hay respuesta positiva a pruebas dinámicas: continuar administración de fluidos
   • Si no hay respuesta: considerar soporte vasopresor y/o inotrópico
   • Reevaluar continuamente la respuesta a las intervenciones

4. Monitorización continua:

   • Seguimiento de parámetros hemodinámicos
   • Evaluación de marcadores de perfusión tisular
   • Ajuste de terapia según evolución

Consideraciones Especiales

Pacientes con Cirrosis

• Presentan circulación hiperdinámica con resistencia vascular sistémica disminuida 1
• La monitorización de cambios dinámicos en volumen sistólico, VVS, VPP o ecografía con bolos de fluidos o elevación pasiva de piernas puede guiar la reanimación 1
• Considerar el uso de albúmina en casos seleccionados (paracentesis de gran volumen, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal) 1

Precauciones

• Evitar la sobrerresucitación con fluidos, especialmente en pacientes con disfunción pulmonar 1
• Las mediciones dinámicas tienen limitaciones en pacientes con arritmias, respiración espontánea o ventilación con volúmenes corrientes bajos
• La evaluación debe ser continua y adaptada a la evolución del paciente

La evaluación adecuada del estado de volemia es fundamental para optimizar el manejo de pacientes con shock, reduciendo la morbimortalidad asociada tanto a la hipoperfusión como a la sobrecarga de fluidos.