Manejo Médico del Accidente Cerebrovascular Isquémico
El accidente cerebrovascular isquémico debe tratarse como una emergencia médica, requiriendo evaluación inmediata y administración de activador del plasminógeno tisular recombinante (rtPA) en pacientes seleccionados dentro de las primeras 3 horas del inicio de los síntomas para reducir significativamente la mortalidad y mejorar los resultados funcionales. 1, 2
Evaluación y Manejo Inicial
Evaluación Prehospitalaria
- Activación inmediata del sistema de emergencias médicas (SEM)
- Evaluación rápida para determinar tiempo exacto de inicio de síntomas
- Traslado prioritario a un centro con capacidad para tratar ictus 1
Evaluación Hospitalaria Inmediata
- Neuroimagen inmediata: TC cerebral sin contraste para distinguir entre ictus isquémico y hemorrágico
- Evaluación neurológica utilizando la escala NIHSS
- Análisis de laboratorio urgentes (glucemia, coagulación, función renal)
- Determinación de elegibilidad para terapias de reperfusión 1, 2
Tratamiento de Reperfusión
Trombolisis Intravenosa
- rtPA (0.9 mg/kg; máximo 90 mg) dentro de las 3 horas del inicio de los síntomas
- Requisitos para administración:
Trombectomía Endovascular
- Considerar en pacientes con oclusión de gran vaso
- Mayor beneficio cuando se realiza dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas
- Puede considerarse hasta 24 horas en pacientes seleccionados con mismatch de perfusión 2
Manejo Médico General
Control de Presión Arterial
- En pacientes no elegibles para trombolisis: tratar solo si PA >220/120 mmHg
- En pacientes que reciben rtPA: mantener PA <185/110 mmHg antes, durante y después del tratamiento
- Reducción cautelosa de la presión arterial con agentes de acción corta 1
Manejo de Glucemia
- Monitorización de glucosa sanguínea
- Tratar hiperglucemia >300 mg/dL
- Evitar soluciones que contengan glucosa 1
Control de Temperatura
- Tratar fuentes de fiebre y usar antipiréticos para controlar temperatura elevada 1
Protección de Vía Aérea
- Evaluación de la capacidad de proteger la vía aérea
- Intubación en pacientes con deterioro del nivel de conciencia o incapacidad para proteger la vía aérea 1, 2
Tratamiento Antitrombótico
- Aspirina (160-325 mg) puede administrarse dentro de las primeras 48 horas
- No administrar aspirina dentro de las 24 horas en pacientes que recibieron rtPA
- No se recomienda anticoagulación urgente de rutina 1, 2
Manejo de Complicaciones
Edema Cerebral y Presión Intracraneal Elevada
- No se recomiendan corticosteroides
- Osmoterapia y hiperventilación para pacientes con deterioro por aumento de presión intracraneal
- Considerar craniectomía descompresiva en infartos cerebelosos grandes con compresión del tronco cerebral 1
Convulsiones
- Tratar convulsiones recurrentes como cualquier otra condición neurológica aguda
- No se recomienda administración profiláctica de anticonvulsivantes 1
Rehabilitación
- Iniciar rehabilitación 24-48 horas después del inicio del ictus
- Atención por un equipo multidisciplinario con reuniones regulares
- La movilización temprana mejora los resultados funcionales 2
Consideraciones Especiales
- El tiempo es crítico: cada minuto cuenta para preservar tejido cerebral
- La ventana terapéutica para rtPA es limitada (3 horas), aunque estudios recientes han extendido este período a 4.5 horas en pacientes seleccionados 3
- La eficacia del rtPA disminuye significativamente después de 3 horas, mientras que el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática aumenta 4
El manejo del ictus isquémico requiere un abordaje sistemático y urgente, donde el tiempo hasta el tratamiento es el factor más determinante del pronóstico. La organización de sistemas de atención al ictus y protocolos claros de actuación son fundamentales para optimizar los resultados.