What are the definition, epidemiology, etiology, classification, risk factors, pathophysiology, clinical presentation, diagnosis, and treatment of hypertensive disorders of pregnancy?

Trastornos Hipertensivos del Embarazo

Definición

Los trastornos hipertensivos del embarazo son condiciones caracterizadas por presión arterial elevada (≥140/90 mmHg) que pueden presentarse antes, durante o después del embarazo. Según la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo (ISSHP), estos trastornos se clasifican en hipertensión crónica, hipertensión gestacional transitoria, hipertensión gestacional y preeclampsia (de novo o superpuesta a hipertensión crónica) 1.

Epidemiología

Los trastornos hipertensivos complican aproximadamente el 10% de todos los embarazos y representan una causa importante de morbimortalidad materna y neonatal 2. La preeclampsia específicamente afecta alrededor del 3% de los embarazos, mientras que todos los trastornos hipertensivos en conjunto afectan entre el 5-10% de las gestaciones 3. En los últimos años se ha observado un aumento en la incidencia de hipertensión crónica, hipertensión gestacional y preeclampsia debido a cambios en las características maternas como edad avanzada y sobrepeso pregestacional 3.

Etiología

La etiología de los trastornos hipertensivos del embarazo es multifactorial:

• Hipertensión crónica: Principalmente hipertensión esencial (90-95% de los casos), acompañada frecuentemente por antecedentes familiares e obesidad 1.
• Hipertensión crónica secundaria: Menos común, generalmente asociada a trastornos renales primarios, hiperplasia fibromuscular de las arterias renales o hiperaldosteronismo primario 1.
• Preeclampsia: Aunque no completamente comprendida, implica una placentación anormal con disfunción endotelial sistémica, respuesta inflamatoria exagerada y alteraciones inmunológicas.

Clasificación

Según la ISSHP, los trastornos hipertensivos del embarazo se clasifican en 1:

1. Hipertensión conocida antes del embarazo o presente en las primeras 20 semanas:

   • Hipertensión crónica (esencial o secundaria)
   • Hipertensión de bata blanca
   • Hipertensión enmascarada

2. Hipertensión que surge de novo a las 20 semanas o después:

   • Hipertensión gestacional transitoria
   • Hipertensión gestacional
   • Preeclampsia (de novo o superpuesta a hipertensión crónica)

Factores de Riesgo

Los principales factores de riesgo incluyen:

• Antecedentes familiares de preeclampsia
• Preeclampsia en embarazo previo
• Primiparidad
• Edad materna avanzada (>35 años)
• Obesidad
• Embarazo múltiple
• Condiciones médicas preexistentes (hipertensión crónica, diabetes mellitus, enfermedad renal, síndrome antifosfolípido) 3
• Intervalo prolongado entre embarazos
• Técnicas de reproducción asistida

Fisiopatología

Preeclampsia

La fisiopatología de la preeclampsia implica:

1. Placentación anormal con invasión trofoblástica inadecuada
2. Isquemia placentaria
3. Liberación de factores antiangiogénicos (sFlt-1)
4. Disfunción endotelial sistémica
5. Respuesta inflamatoria exagerada
6. Vasoconstricción y daño a órganos diana

Hipertensión gestacional

Mecanismo menos comprendido, pero sin los cambios patológicos sistémicos característicos de la preeclampsia.

Hipertensión crónica

Mantiene los mecanismos fisiopatológicos de la hipertensión fuera del embarazo, con adaptaciones propias de la gestación.

Clínica

Hipertensión crónica

• Hipertensión documentada antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación
• Generalmente asintomática

Hipertensión gestacional

• Hipertensión que aparece después de las 20 semanas
• Sin proteinuria ni otros signos de afectación orgánica
• Generalmente asintomática

Preeclampsia

• Hipertensión después de las 20 semanas con uno o más de los siguientes 1:
  • Proteinuria (≥30 mg/mmol o ≥0.3 mg/mg en relación proteína/creatinina)
  • Disfunción renal (creatinina sérica >90 μmol/L)
  • Disfunción hepática (transaminasas elevadas)
  • Complicaciones hematológicas (trombocitopenia <150,000/μL, hemólisis)
  • Complicaciones neurológicas (cefalea severa, alteraciones visuales, eclampsia)
  • Disfunción uteroplacentaria (restricción del crecimiento fetal)

Síndrome HELLP

• Parte del espectro de la preeclampsia caracterizado por:
  • Hemólisis
  • Enzimas hepáticas elevadas
  • Plaquetas bajas

Eclampsia

• Convulsiones tónico-clónicas en el contexto de preeclampsia
• No atribuibles a otras causas

Diagnóstico

Criterios diagnósticos

1. Hipertensión: PA ≥140/90 mmHg confirmada en dos mediciones separadas 1

   • Si PA es severa (≥160/110 mmHg), confirmar dentro de 15 minutos
   • Si PA es menos severa, repetir mediciones durante algunas horas

2. Proteinuria:

   • Evaluación inicial mediante tira reactiva automatizada
   • Si es positiva (≥1+, 30 mg/dL), realizar relación proteína/creatinina
   • Relación proteína/creatinina ≥30 mg/mmol (0.3 mg/mg) es anormal 1

3. Evaluación de disfunción orgánica:

   • Hemograma completo (hemoglobina y recuento plaquetario)
   • Enzimas hepáticas y pruebas de función hepática
   • Creatinina sérica, electrolitos y ácido úrico
   • Análisis de orina y microscopía

Estudios complementarios

• Ecografía renal si la creatinina sérica o análisis de orina son anormales
• Evaluación fetal: ecografía para crecimiento, líquido amniótico y Doppler
• Monitorización fetal no estresante

Tratamiento

Hipertensión crónica

• Iniciar o ajustar terapia antihipertensiva cuando PA ≥140/90 mmHg 4
• Medicamentos preferidos: labetalol, nifedipino, metildopa e hidralazina 2
• Objetivo: mantener PA entre 130-140/80-90 mmHg
• Evitar inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de angiotensina II

Hipertensión gestacional y preeclampsia sin características severas

• Monitorización de PA
• Pruebas de laboratorio para evaluar progresión
• Pruebas antenatales para bienestar fetal
• Parto a las 37 semanas de gestación 4
• No se recomienda terapia antihipertensiva para hipertensión no severa en este contexto 4

Preeclampsia con características severas

• Estabilización inmediata
• Tratamiento hospitalario
• Sulfato de magnesio para profilaxis de convulsiones
• Corticosteroides antenatales si es pretérmino
• Tratamiento antihipertensivo urgente para PA ≥160/110 mmHg 4
• Planificación del parto según edad gestacional y estado materno-fetal

Eclampsia

• Sulfato de magnesio como tratamiento de primera línea
• Control de convulsiones
• Estabilización materna
• Planificación del parto

Consideraciones postparto

• Monitorización estrecha en el período postparto temprano
• Los trastornos hipertensivos pueden empeorar o presentarse inicialmente después del parto
• Representan hasta el 44% de las muertes relacionadas con el embarazo en los primeros seis días postparto 4

Prevención

• Aspirina en dosis bajas diaria iniciada entre las 12-16 semanas de gestación para pacientes con factores de riesgo 4
• Suplementos de calcio en áreas con baja ingesta de calcio 1

Seguimiento a largo plazo

• Los trastornos hipertensivos del embarazo están vinculados a resultados maternos y fetales adversos a largo plazo
• Mayor riesgo materno de enfermedad cardiovascular a lo largo de la vida
• Se recomienda revisión médica anual de por vida
• Adopción de estilo de vida saludable que incluya ejercicio, alimentación adecuada y mantenimiento de peso ideal 1