How should hypertensive disorders of pregnancy be classified and managed, including first‑line oral therapy, acute severe hypertension IV treatment, pre‑eclampsia magnesium sulfate, delivery timing, and preventive measures?

Transtornos Hipertensivos na Gravidez

Classificação

Os transtornos hipertensivos na gravidez devem ser classificados em dois grupos temporais principais: hipertensão presente antes da gravidez ou nas primeiras 20 semanas, e hipertensão que surge de novo com 20 semanas ou mais de gestação. 1, 2

Hipertensão antes de 20 semanas:

• Hipertensão crônica (essencial ou secundária) 1
• Hipertensão do avental branco (pressão arterial elevada na clínica, mas normal em casa ou ambulatorial) 2
• Hipertensão mascarada (pressão arterial normal na clínica, mas elevada em outros momentos) 2

Hipertensão com 20 semanas ou mais:

• Hipertensão gestacional transitória (hipertensão que se normaliza com medições repetidas no mesmo dia) 1
• Hipertensão gestacional (hipertensão persistente sem características de pré-eclâmpsia) 1
• Pré-eclâmpsia de novo ou sobreposta à hipertensão crônica 1

Nota crítica: O termo "pré-eclâmpsia grave" não deve ser usado na prática clínica; em vez disso, descreva a pré-eclâmpsia como "com ou sem características graves". 2, 3

Critérios Diagnósticos

Definições de Pressão Arterial:

• Hipertensão: PA sistólica ≥140 mmHg e/ou PA diastólica ≥90 mmHg 2, 3
• Hipertensão grave: PA sistólica ≥160 mmHg e/ou PA diastólica ≥110 mmHg 2, 3

Confirmação:

• Hipertensão grave requer confirmação dentro de 15 minutos 2
• Hipertensão menos grave requer leituras repetidas ao longo de várias horas na mesma visita ou em duas visitas consecutivas 2

Diagnóstico de Pré-eclâmpsia:

A pré-eclâmpsia é diagnosticada quando a hipertensão gestacional é acompanhada por ≥1 condição de novo início: 2

• Proteinúria
• Insuficiência renal
• Envolvimento hepático
• Complicações neurológicas
• Complicações hematológicas (incluindo síndrome HELLP)
• Disfunção uteroplacentária

Avaliação Inicial e Monitoramento

Para Hipertensão Crônica:

Todas as mulheres com hipertensão crônica devem realizar testes basais para facilitar a detecção posterior de pré-eclâmpsia sobreposta: 2, 3

• Hemograma completo
• Enzimas hepáticas
• Creatinina sérica e eletrólitos
• Ácido úrico
• Urinálise com microscopia
• Relação proteína/creatinina ou albumina/creatinina na urina

Para Hipertensão Gestacional Transitória:

• Monitoramento extra durante toda a gravidez (risco de 40% de desenvolver hipertensão gestacional verdadeira ou pré-eclâmpsia) 1, 2
• Idealmente incluir medições domiciliares de pressão arterial 2

Tratamento Ambulatorial (Hipertensão Não Grave)

Terapia Oral de Primeira Linha:

Para hipertensão crônica em gestantes, labetalol e nifedipina de liberação prolongada são os anti-hipertensivos orais de primeira linha para manejo ambulatorial. 4

A Sociedade Europeia de Cardiologia recomenda iniciar tratamento medicamentoso em gestantes com PA persistente ≥150/95 mmHg, e com valores >140/90 mmHg em mulheres com hipertensão gestacional, hipertensão pré-existente com hipertensão gestacional sobreposta, e hipertensão com lesão de órgão-alvo subclínica ou sintomas. 3

Agentes Preferidos:

• Metildopa 3
• Labetalol 3, 4
• Antagonistas de cálcio (nifedipina) 3, 4

Importante: Para hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia sem características graves, o uso de anti-hipertensivos para controlar hipertensão não grave não melhora os desfechos e não é recomendado. 5

Tratamento da Hipertensão Grave Aguda

Para hipertensão grave aguda (PA sistólica >160 mmHg ou PA diastólica >110 mmHg no contexto de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia), a terapia anti-hipertensiva intravenosa deve ser iniciada rapidamente para prevenir acidente vascular cerebral hemorrágico. 6, 5

Medicamentos IV de Primeira Linha:

• Labetalol IV 6
• Hidralazina IV 6
• Nifedipina de liberação imediata (pode ser usada por via oral em pacientes hospitalizadas) 4, 6

Meta de Pressão Arterial:

• PA sistólica entre 140-150 mmHg 6
• PA diastólica entre 90-100 mmHg 6

Outros Agentes (Segunda Linha):

• Esmolol 6
• Nicardipina 6
• Nitroprussiato de sódio (como último recurso) 6

Sulfato de Magnésio para Pré-eclâmpsia

O sulfato de magnésio deve ser usado para profilaxia de convulsões em eclâmpsia e pré-eclâmpsia grave (com características graves). 1

Para pré-eclâmpsia com características graves, é necessária estabilização imediata e tratamento hospitalar com sulfato de magnésio para profilaxia de convulsões. 5

Nota: Há pouco consenso sobre o uso de sulfato de magnésio para pré-eclâmpsia que não é grave. 1

Momento do Parto

Pré-eclâmpsia a Termo:

O parto é recomendado para pré-eclâmpsia a termo (≥37 semanas). 1, 5

Hipertensão Gestacional e Pré-eclâmpsia sem Características Graves:

Parto com 37 semanas de gestação. 5

Pré-eclâmpsia Pré-termo:

• O manejo requer equilibrar os riscos do parto imediato de um feto imaturo contra os riscos para mãe e filho de complicações da pré-eclâmpsia 7
• Corticosteroides antenatais devem ser administrados para maturação pulmonar fetal <34 semanas se o parto for provável nos próximos 7 dias 1

Pré-eclâmpsia com Características Graves:

• Pacientes no período pré-termo devem receber corticosteroides antenatais sem atrasar o parto para completar os cursos 5
• Estabilização imediata seguida de parto 5

Armadilha comum: Há pouco consenso sobre o momento do parto para mulheres com hipertensão crônica, hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia pré-termo, exigindo avaliação individualizada dos riscos maternos e fetais. 1

Medidas Preventivas

Aspirina em Baixa Dose:

A aspirina em baixa dose diária iniciando com 12-16 semanas de gestação é segura e eficaz para reduzir o risco de pré-eclâmpsia em pacientes com fatores de risco. 5

A aspirina em baixa dose é recomendada para mulheres com risco moderado e alto de pré-eclâmpsia. 3

A prevenção deve começar após 12 semanas de gestação em mulheres com alto risco de pré-eclâmpsia. 4

Suplementação de Cálcio:

Suplementação de cálcio é recomendada se houver baixa ingestão de cálcio. 1

Terceiro Estágio do Trabalho de Parto:

Ocitocina no terceiro estágio do trabalho de parto. 1

Manejo Pós-parto

Os transtornos hipertensivos da gravidez podem piorar ou se apresentar inicialmente após o parto e são responsáveis por até 44% das mortes relacionadas à gravidez nos primeiros seis dias pós-parto. 5

Monitoramento:

• Vigilância rigorosa no período pós-parto precoce 4, 5
• A hipertensão gestacional geralmente se resolve dentro de 42 dias pós-parto 3
• Reavaliação necessária com ou após 42 dias pós-parto para hipertensão antenatalmente não classificável 3
• Proteinúria deve ser avaliada aos 3 meses pós-parto 3

Implicações a Longo Prazo:

Mulheres com qualquer transtorno hipertensivo da gravidez enfrentam riscos cardiovasculares significativos a longo prazo, e revisão médica anual é aconselhada por toda a vida. 2, 3

Objetivos incluem: 2, 3

• Alcançar peso pré-gestacional até 12 meses pós-parto
• Manter estilo de vida saudável através de exercício e peso corporal ideal