TRATAMIENTO PARA GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO PRIMARIO
Los análogos de prostaglandinas son el tratamiento médico inicial más recomendado para el glaucoma de ángulo abierto primario debido a su mayor eficacia en la reducción de la presión intraocular, buena tolerabilidad y dosificación única diaria. 1
Objetivos del tratamiento
El objetivo principal del tratamiento es reducir la presión intraocular (PIO) para prevenir el daño progresivo al nervio óptico y preservar la función visual. La evidencia científica demuestra que la reducción de la PIO disminuye el riesgo de desarrollar glaucoma y retrasa su progresión 1.
Un objetivo razonable inicial es reducir la PIO entre un 20% y 30% por debajo del valor basal 1. Este objetivo debe ajustarse según:
- La gravedad del daño del nervio óptico
- La PIO basal cuando ocurrió el daño
- La edad del paciente
- Factores de riesgo adicionales (grosor corneal central, expectativa de vida, tasa previa de progresión)
Opciones de tratamiento
1. Tratamiento médico (primera línea)
Análogos de prostaglandinas
- Primera elección: Bimatoprost, latanoprost, travoprost 1, 2
- Ventajas: Mayor eficacia en reducción de PIO (4.5-5.6 mmHg), administración una vez al día, pocos efectos secundarios sistémicos 2
- Efectos secundarios: Hiperemia conjuntival, crecimiento de pestañas, pigmentación del iris 3
Beta-bloqueadores
- Opciones: Timolol, levobunolol, carteolol
- Eficacia: Reducción de 3.4-4.5 mmHg 2
- Contraindicaciones: Asma, EPOC, bradicardia, bloqueo cardíaco 1
Agonistas alfa-2 adrenérgicos
- Opciones: Brimonidina, apraclonidina
- Eficacia: Reducción de 2.5-3.6 mmHg 2
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
- Opciones: Dorzolamida, brinzolamida (tópicos), acetazolamida (oral)
- Eficacia: Reducción de 2.4-2.5 mmHg 2
2. Tratamiento con láser
Trabeculoplastia láser selectiva (SLT) o con argón (ALT)
- Puede considerarse como tratamiento inicial o cuando la medicación es insuficiente
- Eficacia comparable a los análogos de prostaglandinas cuando se trata 360° del trabéculo 1
- Reduce la PIO aproximadamente un 20-30% 1
- Ventaja: Evita problemas de adherencia al tratamiento médico
3. Tratamiento quirúrgico
Indicado cuando el tratamiento médico y/o láser no logra controlar adecuadamente la PIO:
- Trabeculectomía
- Dispositivos de drenaje
- Procedimientos microinvasivos
Algoritmo de tratamiento
Inicio: Análogo de prostaglandina una vez al día (preferentemente por la noche)
- Evaluar respuesta después de 4-6 semanas
- Si la respuesta es inadecuada (no se alcanza PIO objetivo), pasar al paso 2
Segunda línea:
- Opción A: Cambiar a otro análogo de prostaglandina
- Opción B: Añadir un segundo medicamento (beta-bloqueador, agonista alfa-2 o inhibidor de anhidrasa carbónica)
- Opción C: Considerar trabeculoplastia láser
Tercera línea:
- Añadir un tercer medicamento de clase diferente
- Si ya se usaron tres medicamentos sin éxito, considerar cirugía
Consideraciones importantes
Monitoreo: Evaluación periódica del nervio óptico, capa de fibras nerviosas retinianas y campos visuales para determinar la eficacia del tratamiento 1
Adherencia: La falta de adherencia es un problema común. Considerar:
- Simplificar el régimen (menos dosis diarias)
- Usar combinaciones fijas cuando sea posible
- Educar al paciente sobre la importancia del tratamiento
Efectos secundarios: Vigilar efectos adversos locales (hiperemia, irritación) y sistémicos (especialmente con beta-bloqueadores)
Pacientes con comorbilidades: Tener precaución en pacientes con asma/EPOC (evitar beta-bloqueadores), depresión, o enfermedades cardiovasculares 1
Embarazo/lactancia: Requiere consideración especial y posible ajuste del tratamiento 1
Advertencias y precauciones
Los corticosteroides pueden aumentar significativamente la PIO y causar glaucoma secundario, especialmente en pacientes con factores de riesgo 4
Los medicamentos con efectos anticolinérgicos pueden desencadenar crisis hipertensivas oculares agudas, especialmente en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado 4
Los pacientes con glaucoma normotensivo (PIO normal pero con daño glaucomatoso) también se benefician de la reducción de la PIO 1