Metas Metabólicas Previas al Cateterismo Cardíaco
Las metas metabólicas previas al cateterismo cardíaco deben incluir hidratación adecuada, minimización del volumen de contraste, pretratamiento con estatinas de alta intensidad y evaluación del riesgo de lesión renal aguda para reducir la morbimortalidad asociada al procedimiento. 1
Evaluación y Preparación del Riesgo Renal
La enfermedad renal crónica (ERC) es el factor de riesgo independiente más importante para el desarrollo de lesión renal aguda inducida por contraste. Las siguientes medidas son fundamentales:
- Evaluación del riesgo de nefropatía por contraste antes del procedimiento 1
- Hidratación adecuada preprocedimiento - crucial para prevenir la nefropatía inducida por contraste 1
- Minimización del volumen de medio de contraste - registrar y limitar la cantidad utilizada 1
- Pretratamiento con estatinas de alta intensidad - demostrado que reduce la incidencia de lesión renal aguda inducida por contraste 1
- Uso de acceso radial cuando sea factible - reduce significativamente el riesgo de lesión renal aguda en comparación con el acceso femoral 1
Consideraciones de tiempo para cateterismo y cirugía
Es importante programar el cateterismo cardíaco al menos 24 horas antes de cualquier cirugía valvular electiva, ya que realizar el cateterismo dentro de las 24 horas previas a la cirugía aumenta significativamente el riesgo de insuficiencia renal aguda (odds ratio de 5.3) 2.
Manejo Antitrombótico Previo al Cateterismo
La estratificación del riesgo isquémico en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) determina el uso de agentes específicos y dosis:
Para pacientes con riesgo isquémico muy alto:
- Heparina no fraccionada (HNF) 60 UI/kg en bolo i.v., seguida de infusión hasta la intervención coronaria percutánea (ICP) 1
- En pacientes con alto riesgo de sangrado, considerar bivalirudina en monoterapia con bolo de 0,75 mg/kg seguido de 1,75 mg/kg/h 1
Para pacientes con riesgo isquémico medio-alto (<75 años):
- HNF 60 UI/kg en bolo i.v., luego infusión hasta ICP, controlada por tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) 1
- Enoxaparina 1 mg/kg subcutánea dos veces al día hasta ICP 1
- Bivalirudina 0,1 mg/kg en bolo i.v. seguida de infusión de 0,25 mg/kg/h hasta ICP 1
Para pacientes ≥75 años:
- HNF 60 UI/kg en bolo i.v., luego infusión (controlada por TTPa) hasta ICP 1
- Enoxaparina 0,75 mg/kg dos veces al día hasta ICP 1
- Fondaparinux 2,5 mg diarios s.c. 1
- Bivalirudina 0,1 mg/kg en bolo i.v. seguida de infusión de 0,25 mg/kg/h hasta ICP 1
Regla de oro durante el cateterismo
- Continuar la terapia inicial y evitar cambios entre antitrombóticos (con la excepción de añadir HNF al fondaparinux) 1
- Para fondaparinux: añadir HNF 50-100 UI/kg cuando se realiza ICP 1
Prevención de Complicaciones Hemorrágicas
- Evaluar y documentar formalmente el riesgo de sangrado en cada paciente 1
- Evitar el cambio entre HNF y heparina de bajo peso molecular 1
- Ajustar las dosis de terapia antitrombótica según el peso y la función renal 1
Mejores Prácticas para Pacientes con ERC
Las siguientes medidas son recomendadas específicamente para pacientes con enfermedad renal crónica que se someten a angiografía:
- Evaluar el riesgo de lesión renal aguda inducida por contraste antes del procedimiento 1
- Administrar hidratación preprocedimiento adecuada 1
- Registrar y minimizar el uso de medio de contraste 1
- Pretratamiento con estatinas de alta intensidad 1
- Utilizar acceso arterial radial cuando sea factible 1
- No administrar N-acetil-L-cisteína para prevenir la lesión renal inducida por contraste 1
- No administrar terapia de reemplazo renal profiláctica 1
- Retrasar la cirugía de bypass coronario en pacientes estables después de la angiografía más allá de 24 horas cuando sea clínicamente factible 1
Consideraciones Especiales
Los biomarcadores séricos y urinarios como NGAL, cistatina C, KIM-1, IL-18 y L-FABP pueden ser útiles para la detección temprana de lesión renal después del cateterismo cardíaco, especialmente en pacientes diabéticos 3.
La implementación de estas medidas metabólicas previas al cateterismo cardíaco es fundamental para reducir la morbimortalidad asociada al procedimiento, especialmente en pacientes de alto riesgo.