Efectos Adversos de Azatioprina
La azatioprina presenta múltiples efectos adversos potencialmente graves, siendo la mielosupresión el efecto adverso más peligroso que puede comprometer la vida del paciente y requiere monitorización regular del hemograma durante todo el tratamiento. 1
Efectos Adversos Principales
Mielotoxicidad
- Supresión de médula ósea: Ocurre en 5-30% de los pacientes (media 19%) 1
- Neutropenia (más común)
- Trombocitopenia (2% de pacientes) 2
- Anemia
- Pancitopenia (potencialmente fatal)
- Puede desarrollarse en cualquier momento del tratamiento (desde 2 semanas hasta 11 años) 2
- Mayor riesgo en pacientes con actividad TPMT baja o ausente 3
Efectos Gastrointestinales
- Náuseas y vómitos: Afectan aproximadamente al 12% de los pacientes 3
- Generalmente aparecen en los primeros meses de tratamiento
- A menudo son autolimitados
- Pueden ser graves y acompañarse de diarrea, fiebre y malestar general 1
- Estrategias para reducir náuseas:
- Administrar después de las comidas
- Dividir la dosis diaria
- Reducción temporal de la dosis
- Uso de antieméticos
- Cambio a 6-mercaptopurina en casos refractarios 1
Hepatotoxicidad
- Elevación de enzimas hepáticas (menos del 1% en pacientes con artritis reumatoide) 3
- Patrones de daño hepático:
Reacciones de Hipersensibilidad
- Poco frecuentes pero potencialmente graves
- Manifestaciones: náuseas, diarrea, vómitos, malestar, mareos, fiebre, escalofríos, erupciones cutáneas (urticariales, maculopapulares, vasculíticas) y colapso circulatorio 1
- Requiere suspensión inmediata del fármaco
- No se recomienda reintroducción (la reacción suele ser más grave) 1
Mayor Susceptibilidad a Infecciones
- Riesgo aumentado incluso sin neutropenia
- Mayor incidencia de infecciones por virus varicela-zóster 1
- Recomendaciones para manejo de VVZ:
- Considerar suspensión temporal de azatioprina
- Uso inmediato de antivirales orales
- Terapia antiviral intravenosa para VVZ diseminado u oftálmico 1
Riesgo de Malignidad
- Posible aumento del riesgo con terapia a largo plazo
- Mayor incidencia de neoplasias cutáneas en receptores de trasplantes 1
- Riesgo estimado de linfoma: 1 caso por cada 1000 pacientes/año en artritis reumatoide 1, 3
- Se recomienda fotoprotección cutánea 1
Otros Efectos Adversos
- Erupciones cutáneas
- Alopecia
- Fiebre
- Artralgias
- Diarrea
- Esteatorrea
- Balance nitrogenado negativo
- Neumonitis intersticial reversible
- Linfoma hepatoesplénico de células T 3
Monitorización y Manejo
Monitorización Hematológica
- Hemograma completo:
- Cada 2 semanas durante los primeros 2 meses
- Mensualmente durante los siguientes 2 meses
- Cada 2 meses posteriormente 1
- Reducción de dosis si recuento linfocitario < 0,5 × 10⁹/L 1
- Suspensión inmediata si plaquetas < 50 × 10⁹/L o neutrófilos < 1,0 × 10⁹/L 1
Monitorización Hepática
- Pruebas de función hepática:
- Mensualmente durante los primeros 3 meses
- Cada 2 meses posteriormente 1
- Suspensión o reducción de dosis ante alteraciones significativas
Interacciones Medicamentosas Importantes
- Alopurinol: Aumenta significativamente el riesgo de pancitopenia (reducir dosis de azatioprina un 75% si se usan juntos) 1
- Captopril y otros IECA: Pueden aumentar el riesgo de anemia y leucopenia 5
- Warfarina: Puede requerir aumento de dosis de warfarina 1
- Cotrimoxazol: Aumenta el riesgo de toxicidad hematológica 1
Consideraciones Especiales
Embarazo y Lactancia
- Se debe evitar el embarazo y la lactancia durante el tratamiento
- Tanto hombres como mujeres deben usar métodos anticonceptivos adecuados 1
- La fertilidad puede verse comprometida en pacientes masculinos 1
Población Pediátrica
- La dosis habitual es 2,5 mg/kg/día (máximo 4 mg/kg/día)
- Se recomienda medir niveles de TPMT al inicio del tratamiento 1
La monitorización regular y el reconocimiento temprano de los efectos adversos son fundamentales para el uso seguro de la azatioprina, especialmente considerando que algunos efectos tóxicos pueden aparecer incluso después de años de tratamiento sin problemas previos 6.