Diferencia entre calcio ionizado y calcio sérico
El calcio ionizado es la forma biológicamente activa y representa aproximadamente el 50% del calcio total en sangre, mientras que el calcio sérico total incluye también las fracciones unidas a proteínas y complejos, siendo menos preciso para evaluar el estado real del calcio en situaciones clínicas críticas. 1, 2
Composición del calcio en sangre
El calcio en sangre existe en tres fracciones distintas:
- Calcio ionizado (libre): 48% del total, biológicamente activo
- Calcio unido a proteínas: 40% del total, principalmente a albúmina
- Calcio complejado: 12% del total, unido a aniones como fosfato, lactato, citrato y bicarbonato 1, 2
Importancia clínica de la medición
Calcio ionizado
- Representa la fracción biológicamente activa del calcio
- Se mide mediante electrodos ion-selectivos
- Valores normales: 1.16-1.32 mmol/L (4.65-5.28 mg/dL)
- No se ve afectado por cambios en las proteínas séricas
- Refleja con mayor precisión el estado real del calcio en el organismo 1, 2
- Es esencial para la formación de sitios de polimerización de fibrina, función plaquetaria adecuada, contractilidad cardíaca y resistencia vascular sistémica 3
Calcio sérico total
- Incluye todas las fracciones de calcio en sangre
- Valores normales: 8.6-10.3 mg/dL (2.15-2.57 mmol/L)
- Se ve afectado por cambios en los niveles de proteínas séricas, especialmente albúmina
- Requiere corrección cuando hay alteraciones en los niveles de albúmina 1
Fórmulas de corrección para calcio sérico
Cuando los niveles de albúmina están alterados, se utilizan fórmulas para corregir el calcio sérico total:
Fórmula simplificada para uso clínico:
Calcio corregido (mg/dL) = Calcio total (mg/dL) + 0.8 × [4 - Albúmina sérica (g/dL)]Fórmula más precisa (correlación interclase de 0.84):
Calcio corregido (mg/dL) = Calcio total (mg/dL) + 0.0704 × [34 - Albúmina sérica (g/L)]
Limitaciones de las fórmulas de corrección
A pesar del uso generalizado de estas fórmulas, múltiples estudios han demostrado que:
- Las fórmulas de corrección tienen baja sensibilidad (promedio 25%) para detectar hipocalcemia verdadera 4
- La tasa de falsos negativos es extremadamente alta (75% en promedio) 4
- La fórmula más común [Calcio corregido = Calcio total + (0.8 × (4-albúmina))] tiene una sensibilidad de solo 5% 4
- El nomograma de McLean-Hastings para estimar calcio ionizado tiene una sensibilidad del 67% pero con una tasa significativa de falsos positivos (27%) 4
Situaciones clínicas donde el calcio ionizado es superior
Pacientes críticos: Las alteraciones del calcio son frecuentes (27%) en pacientes críticos, y los métodos predictivos para estimar concentraciones de calcio ionizado no deben utilizarse 4
Enfermedad renal crónica: En etapas avanzadas, la fracción de calcio unido a complejos aumenta, lo que resulta en niveles disminuidos de calcio ionizado a pesar de niveles normales de calcio sérico total 1
Alteraciones ácido-base: Una caída de 0.1 unidades en el pH causará aproximadamente un aumento de 0.1 mEq/L en la concentración de calcio ionizado, mientras que la alcalosis disminuye el calcio libre al aumentar su unión a la albúmina 1
Transfusiones masivas de sangre: Se recomienda mantener los niveles de calcio ionizado >0.9 mmol/L para prevenir arritmias cardíacas y coagulopatías 3
Pacientes con hipoalbuminemia: Aquellos con albúmina sérica ≤2 g/dL tienen una prevalencia significativamente mayor de hipocalcemia (37% vs 10%) 4
Recomendaciones clínicas
La medición directa del calcio ionizado es el método preferido para evaluar el estado del calcio en pacientes críticos, con enfermedad renal crónica o alteraciones de proteínas séricas 1, 4
En pacientes sometidos a paratiroidectomía, se debe medir el nivel de calcio ionizado cada 4-6 horas durante las primeras 48-72 horas después de la cirugía 1
Si los niveles de calcio ionizado caen por debajo de lo normal (<0.9 mmol/L), se debe iniciar una infusión de gluconato de calcio a una velocidad de 1-2 mg de calcio elemental por kilogramo de peso corporal por hora 1, 3
El cloruro de calcio es preferible al gluconato de calcio en pacientes con disfunción hepática debido a su aumento más rápido en los niveles de calcio ionizado 3
En conclusión, aunque la medición del calcio sérico total es más común y económica, la medición directa del calcio ionizado proporciona una evaluación más precisa del estado del calcio, especialmente en pacientes críticos o con alteraciones en las proteínas séricas.