Manejo de la Hipertensión Arterial Sistémica
El tratamiento inicial de la hipertensión arterial sistémica debe incluir modificaciones del estilo de vida y terapia farmacológica con inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de angiotensina II, bloqueadores de canales de calcio o diuréticos tiazídicos, dependiendo del perfil del paciente. 1, 2
Objetivos del tratamiento
- Meta general de presión arterial: <140/90 mmHg para la mayoría de los pacientes 1, 2
- Meta para pacientes con diabetes, enfermedad renal o cardiovascular establecida: <130/80 mmHg 1, 2
Modificaciones del estilo de vida
Las modificaciones del estilo de vida son fundamentales como primera línea de tratamiento y deben mantenerse incluso cuando se inicia terapia farmacológica 1, 3:
- Restricción de sal: 5-6 g por día 1
- Consumo moderado de alcohol: no más de 20-30 g de etanol/día en hombres y 10-20 g/día en mujeres 1
- Aumento del consumo de vegetales, frutas y lácteos bajos en grasa 1
- Reducción de peso: IMC objetivo de 25 kg/m² y circunferencia de cintura <102 cm en hombres y <88 cm en mujeres 1
- Ejercicio regular: al menos 30 minutos de ejercicio aeróbico dinámico moderado 5-7 días por semana 1, 4
- Cesación tabáquica 1
Terapia farmacológica
Inicio del tratamiento farmacológico
- Para presión arterial entre 130-150 mmHg: iniciar con monoterapia 2
- Para presión arterial ≥150 mmHg: considerar iniciar con terapia combinada de dos fármacos 1, 2
Selección de fármacos de primera línea
Cuatro clases principales de medicamentos se recomiendan como terapia de primera línea 1, 2:
- Inhibidores de la ECA (como lisinopril) 5
- Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II)
- Bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos
- Diuréticos tiazídicos
Consideraciones especiales para la selección de fármacos
- Pacientes con albuminuria: preferir inhibidores de la ECA o ARA II 2
- Pacientes con enfermedad coronaria establecida: preferir inhibidores de la ECA o ARA II 2
- Pacientes con enfermedad renal crónica: preferir inhibidores de la ECA o ARA II 2
- Pacientes con síndrome metabólico: evitar betabloqueantes y preferir inhibidores de la ECA, ARA II o bloqueadores de canales de calcio 1
Combinaciones de fármacos efectivas
Las siguientes combinaciones de dos fármacos han demostrado ser efectivas y bien toleradas 1:
- Diurético tiazídico + inhibidor de la ECA
- Diurético tiazídico + ARA II
- Bloqueador de canales de calcio + inhibidor de la ECA
- Bloqueador de canales de calcio + ARA II
- Bloqueador de canales de calcio + diurético tiazídico
- Betabloqueante + bloqueador de canales de calcio (dihidropiridínico)
Combinaciones a evitar
- Nunca combinar dos bloqueadores del sistema renina-angiotensina (inhibidor de la ECA + ARA II) 2
- Evitar la combinación de betabloqueante y diurético tiazídico en pacientes con síndrome metabólico por sus efectos dismetabólicos 1
Algoritmo de tratamiento
- Evaluación inicial: Determinar nivel de presión arterial, factores de riesgo cardiovascular y daño a órganos diana
- Iniciar modificaciones del estilo de vida en todos los pacientes
- Iniciar farmacoterapia:
- Si PA 140-159/90-99 mmHg: monoterapia con inhibidor de la ECA, ARA II, bloqueador de canales de calcio o diurético tiazídico
- Si PA ≥160/100 mmHg: considerar terapia combinada de dos fármacos a dosis bajas
- Evaluar respuesta en 2-4 semanas
- Si no se alcanza la meta:
- Aumentar dosis del fármaco inicial, o
- Cambiar a otro fármaco de primera línea, o
- Añadir un segundo fármaco de clase diferente
Hipertensión resistente
Si la presión arterial no se controla con tres fármacos (incluyendo un diurético), considerar añadir un antagonista de receptores de mineralocorticoides como la espironolactona 2.
Seguimiento
- Monitorizar la presión arterial cada 2-4 semanas hasta alcanzar el objetivo 2
- Evaluar adherencia al tratamiento y efectos adversos
- Realizar análisis de laboratorio (creatinina sérica y potasio) 7-14 días después de iniciar o cambiar la dosis de inhibidores de la ECA, ARA II o antagonistas de receptores de mineralocorticoides 2
Errores comunes a evitar
- No considerar causas secundarias de hipertensión en pacientes con hipertensión resistente
- Descontinuar abruptamente la medicación antihipertensiva
- Enfocarse solo en el control de la presión arterial sin abordar otros factores de riesgo cardiovascular
- No reforzar continuamente las modificaciones del estilo de vida
El manejo adecuado de la hipertensión arterial sistémica requiere un enfoque que combine modificaciones del estilo de vida y terapia farmacológica personalizada, con seguimiento regular para asegurar el control óptimo de la presión arterial y reducir el riesgo cardiovascular.