Manejo de un Primer Episodio Convulsivo
No se debe iniciar tratamiento anticonvulsivante de rutina después de un primer episodio convulsivo no provocado en pacientes que han regresado a su estado basal clínico y no presentan evidencia de lesión o enfermedad cerebral. 1
Clasificación del Primer Episodio Convulsivo
El abordaje terapéutico depende fundamentalmente de la clasificación del episodio:
Crisis Provocadas vs. No Provocadas
- Crisis provocada: Ocurre en el contexto de un factor precipitante agudo (dentro de 7 días) como alteraciones electrolíticas, abstinencia, intoxicaciones o lesiones del SNC agudas.
- Crisis no provocada: Ocurre sin factores precipitantes agudos identificables.
Algoritmo de Decisión para Iniciar Anticonvulsivantes
Crisis provocada:
- No iniciar anticonvulsivantes 1
- Identificar y tratar la condición médica precipitante
- El riesgo de recurrencia es bajo una vez corregido el factor precipitante
Crisis no provocada sin evidencia de lesión o enfermedad cerebral:
Crisis no provocada CON historia remota de enfermedad o lesión cerebral:
- Se puede considerar iniciar anticonvulsivantes 1
- Factores que aumentan el riesgo de recurrencia:
- Antecedente de ACV
- Traumatismo craneoencefálico
- Tumores cerebrales
- Otras lesiones del SNC
- La tasa de recurrencia es mayor en estos pacientes
Casos especiales:
- Tumores cerebrales: No se recomienda profilaxis anticonvulsiva en pacientes con tumores cerebrales recién diagnosticados que no han presentado crisis 1
- Epilepsias específicas: Ciertos síndromes epilépticos como la epilepsia mioclónica juvenil tienen alto riesgo de recurrencia y pueden requerir tratamiento desde el primer episodio 2
Consideraciones Importantes
Riesgo de Recurrencia
- El riesgo de recurrencia después de una primera crisis no provocada es de aproximadamente 33-50% en 5 años 1
- Los estudios muestran que iniciar tratamiento después de una primera crisis prolonga el tiempo hasta un evento subsecuente, pero los resultados a 5 años no son diferentes 1
- Para pacientes con una primera crisis generalizada no provocada, sería necesario tratar a 14 pacientes para prevenir una sola recurrencia en los primeros 2 años 1
Factores que Aumentan el Riesgo de Recurrencia
- EEG anormal
- Examen neurológico patológico
- Lesión estructural demostrada
- Inicio focal de la crisis
- Crisis durante el sueño
- Historia familiar de epilepsia
Efectos Adversos de los Anticonvulsivantes
- Deterioro cognitivo
- Trastornos neuropsiquiátricos
- Fatiga
- Mielosupresión
- Disfunción hepática
- Reacciones dermatológicas
- Interacciones medicamentosas
- Aumento de peso y osteoporosis 2
Recomendaciones Adicionales
- No es necesario hospitalizar a pacientes con una primera crisis no provocada que han regresado a su estado basal clínico 1
- Si se inician anticonvulsivantes en preparación para una cirugía, se puede considerar fuertemente su discontinuación después del período perioperatorio 1
- En pacientes con crisis recurrentes (2 o más), el riesgo de una tercera o cuarta crisis aumenta sustancialmente (de aproximadamente un tercio a tres cuartos de los pacientes) 1
Conclusión
La evidencia actual respalda una estrategia conservadora de esperar hasta una segunda crisis antes de iniciar medicación anticonvulsivante en la mayoría de los pacientes con un primer episodio convulsivo no provocado sin evidencia de lesión o enfermedad cerebral. Esta recomendación se basa en el balance entre los beneficios limitados (retraso en la recurrencia pero sin cambios en el pronóstico a largo plazo) y los potenciales efectos adversos de la terapia anticonvulsivante.