Trattamento della Diarrea Associata a Durvalumab e Tremelimumab
Per la diarrea associata a durvalumab (Imfinzi) e tremelimumab (Imjudo), il trattamento deve essere basato sulla gravità dei sintomi, con corticosteroidi sistemici come trattamento principale per la diarrea di grado ≥2, e considerazione di agenti biologici come infliximab per i casi refrattari agli steroidi.
Classificazione e Valutazione Iniziale
La diarrea immunomediata è un effetto collaterale comune della terapia con inibitori del checkpoint immunitario (ICPi) come durvalumab e tremelimumab. La classificazione per gradi è fondamentale per determinare il trattamento appropriato:
- Grado 1: Aumento <4 evacuazioni al giorno rispetto al basale
- Grado 2: Aumento di 4-6 evacuazioni al giorno rispetto al basale
- Grado 3: Aumento ≥7 evacuazioni al giorno rispetto al basale; ospedalizzazione indicata
- Grado 4: Conseguenze potenzialmente letali
Prima di iniziare il trattamento, è essenziale:
- Escludere cause infettive (colture fecali, test per C. difficile, parassiti, CMV)
- Eseguire esami ematici (CBC, CMP, TSH)
- Considerare test per marcatori infiammatori fecali (lactoferrina, calprotectina)
- Valutare la necessità di imaging addominale (TC) per escludere complicanze 1
Trattamento Specifico per Grado
Grado 1
- Continuare la terapia con ICPi o sospendere temporaneamente
- Idratazione e modifiche dietetiche
- Loperamide se l'infezione è stata esclusa
- Monitoraggio stretto ogni 3 giorni 1
- Evitare spezie, caffè, alcol e ridurre l'assunzione di fibre insolubili 1
Grado 2
- Sospendere ICPi fino al recupero al grado 1
- Iniziare corticosteroidi: prednisone 1 mg/kg/giorno o equivalente
- Consulto gastroenterologico per valutare l'opportunità di endoscopia
- Budesonide orale (9 mg una volta al giorno) può essere aggiunta al trattamento sintomatico 1
- Ridurre gradualmente i corticosteroidi nell'arco di 4-6 settimane quando i sintomi migliorano a grado 1 1
Grado 3-4
- Sospendere permanentemente ICPi
- Iniziare corticosteroidi ad alte dosi: prednisone 1-2 mg/kg/giorno o equivalente, considerare metilprednisolone EV
- Ospedalizzazione per gestione intensiva
- Considerare precocemente infliximab (5 mg/kg ogni 2 settimane fino a risoluzione) o vedolizumab per casi refrattari agli steroidi (nessun miglioramento dopo 72 ore) 1
- Evitare loperamide e oppioidi nei casi gravi 1
Gestione della Reidratazione
- Diarrea lieve-moderata: soluzione di reidratazione orale 200-400 mL dopo ogni evacuazione liquida 2
- Diarrea grave con disidratazione: fluidi EV (Ringer lattato o soluzione salina normale) 1
- Monitorare il bilancio idrico: mirare a una diuresi >0,5 mL/kg/h 1
Considerazioni Dietetiche
- Dieta BRAT (banane, riso, mele, toast) 2
- Evitare prodotti lattiero-caseari (tranne yogurt e formaggi stagionati) 1, 2
- Evitare alimenti piccanti, caffè e alcol 1, 2
- Bere 8-10 grandi bicchieri di liquidi chiari al giorno 2
Monitoraggio e Follow-up
- Valutare la risposta al trattamento entro 72 ore
- Per i casi di grado ≥2, considerare l'endoscopia con biopsia per stratificare i pazienti per un trattamento precoce con biologici 1
- La guarigione della mucosa all'endoscopia ripetuta e/o livello di calprotectina fecale ≤116 mg/g possono essere considerati target di trattamento 1
Avvertenze e Precauzioni
- La diarrea immunomediata si verifica nel 6-6,5% dei pazienti che ricevono durvalumab in combinazione con tremelimumab 3, 4, 5
- Il rischio di diarrea è significativamente più alto con la terapia combinata rispetto alla monoterapia con durvalumab (15,6% vs 8,1%) 4
- La perforazione intestinale è stata osservata in alcuni studi con durvalumab in combinazione con tremelimumab 3
- I pazienti devono essere istruiti a riferire immediatamente dolore addominale, nausea, crampi, sangue o muco nelle feci, o cambiamenti nelle abitudini intestinali 1
La gestione tempestiva e appropriata della diarrea immunomediata è cruciale per ridurre la morbilità e consentire la continuazione della terapia anticancro quando possibile.