What is the management for a cerebral vascular event (CVA)?

Manejo del Evento Vascular Cerebral (EVC)

El manejo del evento vascular cerebral requiere una intervención inmediata con administración de activador del plasminógeno tisular recombinante (rtPA) a dosis de 0.9 mg/kg (máximo 90 mg) dentro de las primeras 3 horas del inicio de los síntomas, seguido de monitorización en una unidad de cuidados intensivos o unidad de ictus. 1

Diagnóstico y Evaluación Inicial

Evaluación Clínica

• Reconocimiento temprano de los síntomas de alarma:
  • Debilidad o entumecimiento súbito de cara, brazo o pierna (especialmente en un lado del cuerpo)
  • Confusión repentina, dificultad para hablar o comprender
  • Problemas súbitos de visión en uno o ambos ojos
  • Dificultad repentina para caminar, mareo, pérdida de equilibrio o coordinación
  • Dolor de cabeza severo sin causa conocida 2

Estudios de Imagen

• TC sin contraste inmediato para distinguir entre EVC isquémico y hemorrágico 1
• RM con imágenes de difusión dentro de las primeras 6 horas (volúmenes ≥80 mL predicen un curso fulminante) 1
• TC seriadas en los primeros 2 días para identificar pacientes con riesgo de edema cerebral 1
• Angiografía por TC o RM para evaluar oclusiones de vasos grandes 2

Tratamiento del EVC Isquémico

Fase Aguda (primeras horas)

1. Terapia de reperfusión:

   • rtPA intravenoso (0.9 mg/kg, máximo 90 mg) dentro de las primeras 3 horas del inicio de los síntomas 1
   • Requisitos: presión arterial <185/110 mmHg, ausencia de hemorragia intracraneal, sin cirugía mayor o trauma en los últimos 14 días 1

2. Trombectomía endovascular:

   • Mayor beneficio cuando se realiza dentro de las primeras 6 horas del inicio de los síntomas 1
   • Considerar hasta 24 horas en casos seleccionados según estudios recientes 3

3. Control de presión arterial:

   • Mantener PA <185/110 mmHg antes, durante y después del tratamiento con rtPA 1
   • En pacientes no elegibles para trombolisis, reducción cautelosa con agentes de acción corta 1

4. Antiagregación plaquetaria:

   • Aspirina (160-325 mg) dentro de las primeras 48 horas, pero no dentro de las 24 horas en pacientes que recibieron rtPA 1
   • No anticoagulación urgente de rutina 1

Manejo de Complicaciones

1. Edema cerebral y efecto de masa:

   • Monitorización de PIC en pacientes con GCS ≤8, evidencia clínica de herniación transtentorial o hidrocefalia significativa 1
   • Mantener presión de perfusión cerebral de 50-70 mmHg 1
   • Drenaje ventricular para hidrocefalia en pacientes con disminución del nivel de conciencia 1
   • Considerar craniectomía descompresiva en pacientes con efecto de masa significativo y deterioro clínico 1

2. Monitorización neurológica:

   • Evaluación neurológica frecuente utilizando la escala NIHSS 1
   • Doppler transcraneal para detectar herniación cerebral y guiar decisiones terapéuticas 1

Tratamiento del EVC Hemorrágico

1. Control de presión arterial:

   • Objetivo de presión arterial sistólica de 130-150 mmHg 1

2. Reversión de coagulopatía:

   • Corrección inmediata de alteraciones de la coagulación 3

3. Intervención quirúrgica:

   • Considerar evacuación quirúrgica en hemorragias grandes con efecto de masa significativo 3
   • Drenaje ventricular en caso de hidrocefalia obstructiva 1

Rehabilitación y Seguimiento

1. Inicio temprano de rehabilitación:

   • Comenzar 24-48 horas después del inicio del ictus 1
   • Atención por un equipo multidisciplinario con reuniones regulares (al menos semanales) 1

2. Alta temprana con apoyo:

   • Beneficioso para aumentar la probabilidad de que los pacientes vivan en casa a los 3 meses 1
   • Continuación de la terapia de rehabilitación en el hogar con intensidad y experiencia similares a la atención hospitalaria 1

Consideraciones Especiales

EVC Vertebrobasilar

• Los síntomas incluyen ataxia, déficits de nervios craneales, pérdida del campo visual, mareo, desequilibrio e incoordinación 2
• Requiere evaluación urgente y consideración para trombectomía en caso de oclusión de arteria basilar 2

Trombosis Venosa Cerebral

• Sospechar en pacientes con cefalea intensa, déficits focales, convulsiones o alteración del estado mental 2
• Iniciar anticoagulación (heparina IV o HBPM SC) si no hay contraindicaciones mayores 2
• Considerar terapia endovascular en pacientes con deterioro neurológico a pesar de anticoagulación 2

Puntos Clave para Evitar Errores

• El retraso en el diagnóstico y tratamiento empeora significativamente el pronóstico; cada minuto cuenta 2
• La presencia de hemorragia intracraneal como consecuencia de trombosis venosa cerebral no es una contraindicación para anticoagulación 2
• Los síntomas de infarto cerebeloso pueden ser inespecíficos (mareo, náuseas, vómitos, inestabilidad), lo que lleva a diagnósticos erróneos si no se realiza un examen neurológico completo 4
• La TC cerebral inicial puede ser normal en las primeras horas del EVC isquémico, especialmente en la fosa posterior 4

El manejo del EVC ha evolucionado significativamente, ampliando las ventanas terapéuticas y mejorando los resultados. La atención en unidades especializadas de ictus, la intervención temprana y la rehabilitación multidisciplinaria son fundamentales para optimizar la recuperación funcional y reducir la mortalidad.