What is the management for a cerebral vascular event (CVA)?

Manejo del Evento Vascular Cerebral (EVC)

El manejo del evento vascular cerebral requiere evaluación inmediata con neuroimagen (TC o RM) dentro de las primeras 24 horas del inicio de los síntomas, junto con imágenes vasculares no invasivas desde el arco aórtico hasta el vértex, y evaluación rápida para terapia trombolítica si el paciente está dentro de la ventana de tratamiento. 1

Evaluación Inicial y Diagnóstico

Evaluación Inmediata

• Activación inmediata del servicio médico de emergencia cuando se reconocen los síntomas de EVC 1
• Medición de signos vitales cada 30 minutos en el departamento de emergencia 1
• Prueba de glucosa capilar inmediata para descartar hipoglucemia (un imitador común de EVC) 1
• Evaluación de la vía aérea, especialmente en pacientes con EVC de circulación posterior que pueden presentar alteración de la conciencia 1

Neuroimagen

• TC o RM cerebral inmediata, con un tiempo objetivo puerta-TC de 25 minutos 1
• La RM con imágenes ponderadas en difusión es especialmente valiosa para EVC de circulación posterior, ya que la TC puede no detectar cambios isquémicos tempranos en la fosa posterior 1
• Angiografía por TC (ATC) o angiografía por RM (ARM) desde el arco aórtico hasta el vértex 1
• En niños con EVC, se recomienda repetir los estudios de neuroimagen para confirmar la recanalización del vaso o la recurrencia del trombo 2

Tratamiento Agudo

Terapia Trombolítica

• Administración de alteplasa intravenosa a 0.9 mg/kg (máximo 90 mg) con un tiempo objetivo puerta-aguja de <60 minutos 1
• La trombolisis para EVC de circulación posterior tiene beneficios similares con riesgos potencialmente menores de hemorragia en comparación con los EVC de circulación anterior 1
• La oclusión de la arteria basilar puede tener una ventana de tiempo más larga para la terapia de revascularización 1

Manejo Médico

• Mantener hipertensión permisiva inicialmente para apoyar la perfusión cerebral 1
• Iniciar aspirina (325 mg inicialmente, luego 81-325 mg diarios) dentro de las 24-48 horas si no existen contraindicaciones 1
• En niños con trombosis de senos venosos cerebrales (TSVC), es razonable instituir heparina no fraccionada intravenosa o heparina de bajo peso molecular subcutánea, seguida de terapia con warfarina durante 3 a 6 meses 2
• En casos seleccionados de niños con TSVC, se puede considerar la administración de un agente trombolítico 2

Monitorización

• Monitorización de signos vitales cada 15 minutos durante la infusión trombolítica 1
• En niños con TSVC, puede considerarse la monitorización de la presión intracraneal durante la fase aguda 2
• En niños con TSVC que están inconscientes y/o con ventilación mecánica, puede considerarse la monitorización electroencefalográfica continua debido a la frecuencia de crisis epilépticas 2

Manejo Quirúrgico

• Craniectomía descompresiva con expansión dural en pacientes <60 años con infartos hemisféricos grandes y edema significativo, idealmente dentro de las 48 horas 1
• La evacuación quirúrgica puede ser beneficiosa para la hemorragia cerebelosa 1
• Craniectomía suboccipital con expansión dural en pacientes con infartos cerebelosos edematosos que se deterioran neurológicamente 1

Rehabilitación y Seguimiento

• Iniciar rehabilitación dentro de las 24-48 horas del inicio del EVC si el paciente está estable 1
• Atención por un equipo multidisciplinario en una unidad de EVC para mejorar el resultado funcional y reducir la mortalidad 1
• Alta temprana con apoyo es beneficiosa para aumentar la probabilidad de que los pacientes vivan en casa a los 3 meses 1
• Evaluación cognitiva y reentrenamiento para déficits de atención, negligencia visual, déficits de memoria, función ejecutiva y dificultades de resolución de problemas 1

Consideraciones Especiales

EVC Pediátrico

• En niños, la evaluación vascular debe incluir angiografía por RM (ARM) en casos de hemorragia e isquemia, ya que el 10% de las hemorragias en jóvenes son secundarias a TSVC 2
• La angiografía convencional puede estar justificada en ciertas circunstancias, como disecciones arteriales extracraneales o vasculitis de pequeños vasos 2

Prevención de Complicaciones

• Uso de anticoagulantes subcutáneos, dispositivos de compresión intermitente o aspirina para pacientes inmovilizados 1
• Atención especial a pacientes con síntomas de circulación posterior (mareos, náuseas, vómitos, ataxia) sin debilidad motora o alteración del habla 1

Puntos Clave y Precauciones

• El retraso en la activación del servicio médico de emergencia o en el transporte puede impactar negativamente en los resultados del paciente 1
• La TC puede no detectar cambios isquémicos tempranos en la fosa posterior, lo que puede llevar a diagnósticos erróneos en EVC de circulación posterior 1
• Los síntomas de EVC cerebeloso (mareos, náuseas, vómitos, inestabilidad de la marcha) son comunes y no específicos, lo que puede llevar a diagnósticos erróneos si no se realiza un examen neurológico completo 3
• Es crucial un diagnóstico correcto temprano para prevenir complicaciones potencialmente fatales como la compresión del tronco encefálico y la hidrocefalia obstructiva 3