What is the role of surgical ligation of the gastroduodenal artery in managing severe upper gastrointestinal bleeding?

Ligadura en 3 puntos de la arteria gastroduodenal en hemorragia digestiva alta

La ligadura quirúrgica en tres puntos de la arteria gastroduodenal es un procedimiento de rescate efectivo cuando los métodos endoscópicos y angioembolización han fallado en el control de una hemorragia digestiva alta severa.

Indicaciones para la ligadura quirúrgica de la arteria gastroduodenal

La intervención quirúrgica para la hemorragia digestiva alta debe considerarse en las siguientes situaciones:

• Inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de reanimación agresiva
• Requerimiento de más de 6 unidades de transfusión sanguínea
• Recurrencia de sangrado significativo después de terapias no quirúrgicas
• Fracaso de la terapia endoscópica y angioembolización 1

Algoritmo de manejo para hemorragia digestiva alta

1. Evaluación inicial y estabilización:

   • Establecer al menos dos accesos venosos de gran calibre
   • Reanimación con fluidos cristaloides
   • Mantener presión arterial media >65 mmHg
   • Transfusión sanguínea para mantener hemoglobina >7 g/dL 1

2. Diagnóstico:

   • Endoscopia urgente (primera línea) dentro de las primeras 24 horas 2, 1
   • Si la endoscopia es negativa o no concluyente: angio-TC 2

3. Intervenciones terapéuticas:

   • Primera línea: Terapia endoscópica
   • Segunda línea: Angioembolización si la endoscopia falla 2
   • Tercera línea: Intervención quirúrgica cuando las anteriores fallan 1

Técnica quirúrgica de ligadura en tres puntos

La ligadura en tres puntos de la arteria gastroduodenal implica:

1. Exposición del área gastroduodenal mediante laparotomía
2. Identificación de la arteria gastroduodenal
3. Ligadura proximal, media y distal de la arteria para asegurar el control completo del sangrado
4. Exploración simultánea para identificar la fuente exacta del sangrado

Es importante destacar que durante la cirugía, se recomienda planificar una endoscopia intraoperatoria para facilitar la localización del sitio de sangrado, especialmente en casos de bypass gástrico, utilizando una gastrostomía quirúrgica para evaluar el remanente gástrico y el duodeno 2.

Consideraciones especiales

• En pacientes con pseudoaneurisma de la arteria gastroduodenal, que puede ser una complicación rara pero grave después de cirugía gástrica o pancreática, la ligadura quirúrgica puede ser necesaria si la angioembolización no es exitosa 3

• La mortalidad en pacientes con resangrado es significativamente mayor, lo que subraya la importancia de un control definitivo del sangrado 4

• En casos de sangrado masivo con inestabilidad hemodinámica, no se debe retrasar la exploración quirúrgica, incluso después de una evaluación endoscópica y angio-TC negativa 2

Resultados y complicaciones

• La ligadura quirúrgica de la arteria gastroduodenal tiene una alta tasa de éxito técnico cuando se realiza correctamente
• Sin embargo, está asociada con mayor morbilidad comparada con procedimientos menos invasivos
• La mortalidad a 30 días puede alcanzar hasta un 22% en pacientes con comorbilidades significativas 4

Advertencias y precauciones

• La presencia de dos o más comorbilidades aumenta significativamente el riesgo de resangrado 4
• Se debe realizar una biopsia de la úlcera sangrante para excluir malignidad 2
• En pacientes con antecedentes de cirugía gástrica, bypass o pancreatectomía, siempre se debe sospechar pseudoaneurisma de la arteria gastroduodenal como causa de sangrado 3

La decisión de proceder con la ligadura quirúrgica debe tomarse en el contexto de un equipo multidisciplinario que incluya gastroenterólogos, radiólogos intervencionistas y cirujanos, considerando siempre el estado general del paciente y sus comorbilidades.