FICHA DE ESTUDIO: DIABETES GESTACIONAL
1. Definición
La diabetes gestacional (DG) se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo 1. Esta definición aplica independientemente de si se utiliza insulina o solo modificación dietética para el tratamiento, y de si la condición persiste después del embarazo 1. No excluye la posibilidad de que una intolerancia a la glucosa no reconocida haya precedido o comenzado simultáneamente con el embarazo 1.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural
La diabetes gestacional generalmente se desarrolla en la segunda mitad del embarazo, principalmente después de la semana 24, cuando aumenta la resistencia a la insulina fisiológica 1.
Pronóstico
- Materno: Las mujeres con DG tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 después del embarazo 1.
- Fetal/Neonatal: Mayor riesgo de macrosomía, hipoglucemia neonatal, síndrome de dificultad respiratoria y obesidad en la adolescencia tardía 1.
Factores de riesgo
- Obesidad marcada
- Historia personal previa de DG
- Glucosuria
- Antecedentes familiares de diabetes
- Síndrome de ovario poliquístico
- Edad mayor de 25 años
- Pertenencia a grupos étnicos de alta prevalencia (nativos americanos, afroamericanos, latinos, asiático-americanos)
- Antecedentes de macrosomía fetal o resultados obstétricos adversos 1
3. Epidemiología
La prevalencia de diabetes gestacional varía según la población estudiada y los criterios diagnósticos empleados:
- Mundial: Afecta aproximadamente al 7% de todos los embarazos, resultando en más de 200,000 casos anualmente 1.
- Variación regional: La prevalencia puede oscilar entre 1-14% de todos los embarazos 1.
- Por regiones: Mayor prevalencia en Oriente Medio y Norte de África (12.9%), menor en Europa (5.8%) 1.
- Francia: 8.3% de los embarazos, aproximadamente 50,000 embarazos por año 1.
4. Fisiopatología
La diabetes gestacional se desarrolla debido a:
- Resistencia a la insulina fisiológica: Durante el embarazo, especialmente en el tercer trimestre, ocurre un deterioro normal de la tolerancia a la glucosa 1.
- Secreción inadecuada de insulina: Las células beta pancreáticas no pueden compensar la mayor demanda de insulina durante el embarazo 1.
- Hiperglucemia materna: Induce hiperinsulinismo fetal, lo que puede provocar macrosomía y otras complicaciones 1.
- Mecanismo hormonal: Hormonas placentarias (lactógeno placentario, progesterona) antagonizan la acción de la insulina, aumentando la resistencia a la insulina 1.
5. Clasificación
Durante el embarazo, es necesario distinguir entre:
Diabetes pregestacional:
- Diabetes tipo 1
- Diabetes tipo 2 (actualmente más común que la tipo 1 en mujeres embarazadas) 1
Diabetes gestacional:
- Hiperglucemia que ocurre generalmente en o después de la semana 24 (aproximadamente 85% de los casos)
- Prediabetes o diabetes tipo 2 existente antes del embarazo pero no diagnosticada 1
Diabetes verdadera descubierta durante el embarazo: Cuando los niveles de glucemia son muy elevados durante el cribado 1
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas
La DG suele ser asintomática y se detecta mediante cribado.
Complicaciones maternas
- Preeclampsia
- Eclampsia
- Mayor tasa de cesáreas
- Mayor riesgo de desarrollo posterior de diabetes tipo 2 1
Complicaciones fetales/neonatales
- Macrosomía (OR = 7.7 para diabetes tipo 1,3.8 para diabetes tipo 2,1.8 para DG) 1
- Síndrome de dificultad respiratoria (OR = 2.1 para diabetes tipo 1.7 para diabetes tipo 2,1.3 para DG) 1
- Hipoglucemia neonatal (prevalencia 10-40%, mayor en hijos de madres con diabetes tipo 1) 1
- Mayor mortalidad perinatal (OR = 3.6 para diabetes tipo 1.8 para diabetes tipo 2) 1
- Mayor riesgo de obesidad, intolerancia a la glucosa y diabetes en la adolescencia tardía 1
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Pruebas diagnósticas
Evaluación inicial de riesgo: Debe realizarse en la primera visita prenatal 1.
Pruebas diagnósticas:
Enfoque de un paso:
- Realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) diagnóstica sin cribado previo
- Recomendado en pacientes de alto riesgo 1
Enfoque de dos pasos:
- Primer paso: Prueba de desafío con 50 g de glucosa (GCT) midiendo la glucosa plasmática a la hora
- Segundo paso: PTOG diagnóstica en mujeres que exceden el valor umbral en la GCT 1
Criterios diagnósticos con carga de 100 g de glucosa:
| mg/dl | mmol/l | |
|---|---|---|
| Ayuno | 95 | 5.3 |
| 1 hora | 180 | 10.0 |
| 2 horas | 155 | 8.6 |
| 3 horas | 140 | 7.8 |
Se requieren dos o más valores iguales o superiores para diagnóstico positivo 1.
Criterios diagnósticos con carga de 75 g de glucosa:
| mg/dl | mmol/l | |
|---|---|---|
| Ayuno | 95 | 5.3 |
| 1 hora | 180 | 10.0 |
| 2 horas | 155 | 8.6 |
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial
- Diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente no diagnosticada
- Intolerancia a la glucosa preexistente
- Hiperglucemia transitoria por estrés o medicamentos
Metodología de abordaje
- Evaluación de riesgo en la primera visita prenatal
- Mujeres de alto riesgo: Prueba de glucemia lo antes posible tras confirmar el embarazo
- Mujeres de riesgo promedio: Pruebas entre las semanas 24-28 de gestación
- Mujeres de bajo riesgo: No requieren pruebas (edad <25 años, peso normal antes del embarazo, sin antecedentes familiares de diabetes, sin antecedentes de alteraciones del metabolismo de la glucosa, sin antecedentes de resultados obstétricos adversos) 1
9. Medidas de prevención
- Control de peso pregestacional
- Actividad física regular antes y durante el embarazo
- Dieta equilibrada
- Monitoreo temprano en mujeres con factores de riesgo
- Evaluación postparto para prevenir o retrasar el desarrollo de diabetes tipo 2 1
10. Tratamiento integral
Objetivos glucémicos
- Glucemia en ayunas < 5.2 mmol/L (0.95 g/L)
- Glucemia 2 horas después de una comida < 6.6 mmol/L (1.20 g/L) 1
Tratamiento no farmacológico
- Terapia nutricional médica: Primera línea de tratamiento
- Automonitoreo de glucemia: 4-6 veces al día
- Actividad física regular: Adaptada a la condición de la paciente
Tratamiento farmacológico
Insulina: Indicada cuando la terapia nutricional médica falla
- Mecanismo de acción: Facilita la entrada de glucosa a las células
- Dosis: Individualizada según niveles de glucemia
- Duración: Varía según el tipo de insulina utilizada
- Durante el parto: Insulina intravenosa si glucemia > 8.25 mmol/L (1.40 g/L) 1
Antidiabéticos orales:
- Metformina y glibenclamida (gliburida) pueden considerarse como alternativas a la insulina en casos seleccionados
- Mecanismo de acción de metformina: Reduce la producción hepática de glucosa y aumenta la sensibilidad a la insulina
- Mecanismo de acción de glibenclamida: Estimula la secreción de insulina
Manejo durante el parto
- Continuar el tratamiento para cada tipo de diabetes con los mismos objetivos glucémicos
- En pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2, y aquellas con diabetes gestacional con niveles de glucemia > 8.25 mmol/L (1.40 g/L), la insulina intravenosa reemplazará las inyecciones de insulina durante el trabajo de parto o cesárea 1
- Infusión de glucosa (10%) para evitar hipoglucemia materna y cetosis por ayuno 1
11. Medidas de rehabilitación
- Evaluación postparto de la tolerancia a la glucosa (6-12 semanas después del parto) 1
- Seguimiento a largo plazo para detectar el desarrollo de diabetes o prediabetes
- Promoción de estilos de vida saludables (dieta equilibrada, actividad física regular, control de peso)
- Planificación de futuros embarazos con control glucémico óptimo
- Educación sobre los riesgos futuros para la madre y el hijo