FICHA DE ESTUDIO: ACROMEGALIA
1. Definición
La acromegalia es una enfermedad caracterizada por la secreción excesiva de hormona de crecimiento (GH) y, consecuentemente, del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1), generalmente causada por un adenoma hipofisario secretor de GH 1. Esta exposición prolongada a niveles elevados de GH e IGF-1 conduce a deformidades somáticas progresivas y manifestaciones sistémicas que aumentan la morbimortalidad.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
La acromegalia no tratada reduce significativamente la esperanza de vida, con mayor mortalidad por complicaciones cardiovasculares, cerebrovasculares y metabólicas 2. Antes del tratamiento efectivo, la mayoría de los pacientes fallecían antes de los 60 años 2.
Factores de riesgo:
- Niveles elevados persistentes de GH e IGF-1 (principal factor pronóstico)
- Duración prolongada de la enfermedad antes del diagnóstico
- Presencia de comorbilidades (diabetes, hipertensión, apnea del sueño)
- Edad avanzada al diagnóstico
Pronóstico:
- Con tratamiento adecuado que normalice los niveles de GH (<1 μg/l) e IGF-1, la mortalidad se reduce a niveles similares a la población general 2
- El retraso en el diagnóstico empeora el pronóstico por daños irreversibles en tejidos
3. Epidemiología
La acromegalia es una enfermedad rara con una incidencia anual de aproximadamente 4-6 casos por millón de habitantes 2. Estudios recientes sugieren un aumento en la incidencia debido a mayor conciencia sobre la enfermedad, mejores herramientas diagnósticas y posiblemente un aumento real en la prevalencia 1.
En el Reino Unido se estiman aproximadamente 2.500 pacientes con acromegalia, de los cuales unos 2.000 son mayores de 40 años 2.
4. Fisiopatología
La acromegalia se produce por:
Hipersecreción de GH: Principalmente por adenomas hipofisarios somatotropos (>95% de casos)
- Los adenomas surgen como expansiones monoclonales de células somatotropas diferenciadas 3
- Son generalmente benignos pero pueden ser localmente invasivos
Aumento de IGF-1: La GH estimula la producción hepática de IGF-1, mediador principal de los efectos de GH
- IGF-1 circulante promueve el crecimiento tisular y efectos metabólicos
Mecanismos moleculares:
- Mutaciones en genes que regulan la proliferación celular hipofisaria
- Alteraciones en vías de señalización intracelular
Efectos sistémicos:
- Crecimiento de tejidos blandos y óseos (especialmente acral)
- Alteraciones metabólicas (resistencia a la insulina)
- Efectos cardiovasculares (hipertrofia ventricular)
- Efectos respiratorios (apnea del sueño)
5. Clasificación
Por etiología:
Esporádica (más común):
- Adenoma hipofisario somatotropo aislado
Familiar/Sindrómica:
- Complejo de Carney
- Síndrome de McCune-Albright
- Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1) o similares a MEN1 (MEN4, MEN5)
- Acromegalia ligada al cromosoma X
- Neurofibromatosis tipo 1 con gliomas hipotalámicos
Por tamaño tumoral:
- Microadenomas: <10 mm
- Macroadenomas: ≥10 mm
Por secreción hormonal:
- Adenomas secretores puros de GH
- Adenomas mixtos: GH y prolactina (más frecuentes, 65% de casos pediátricos)
- Adenomas secretores de GH y TSH (menos frecuentes)
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas:
- Cambios faciales: Prognatismo, ensanchamiento nasal, engrosamiento labial, macroglosia
- Cambios acrales: Aumento de tamaño de manos y pies
- Cambios cutáneos: Engrosamiento cutáneo, hiperhidrosis, acantosis nigricans
- Síntomas articulares: Artralgias, artropatía
- Síntomas neurológicos: Cefalea, síndrome del túnel carpiano
- Síntomas respiratorios: Ronquidos, apnea del sueño
- Síntomas cardiovasculares: Hipertensión, insuficiencia cardíaca
Complicaciones:
Cardiovasculares:
- Hipertrofia ventricular izquierda
- Insuficiencia cardíaca
- Arritmias
- Enfermedad coronaria
Metabólicas:
- Intolerancia a la glucosa/diabetes mellitus
- Dislipidemia
Respiratorias:
- Apnea obstructiva del sueño
- Insuficiencia respiratoria
Neoplásicas:
- Mayor riesgo de pólipos y cáncer colorrectal 2
- Aumento de riesgo de otras neoplasias
Musculoesqueléticas:
- Artropatía (puede no mejorar con tratamiento) 2
- Osteoporosis
Neurológicas:
- Compresión de estructuras por efecto masa del tumor
- Hipopituitarismo (25-35% de pacientes) 2
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Estudios de laboratorio:
Medición de IGF-1 sérico:
- Prueba de cribado inicial
- Elevado en acromegalia activa
- Debe interpretarse según edad y sexo
Prueba de supresión de GH con glucosa oral:
- Gold standard para diagnóstico
- Administración de 75g de glucosa (1.75 g/kg en niños)
- En adultos: GH no suprimible <1 μg/l (o <0.4 μg/l con ensayos sensibles)
- En niños/adolescentes: valores de corte específicos según sexo y estadio puberal 2
GH basal:
- Útil para monitorizar actividad tumoral
- Predictor de resultado quirúrgico
Evaluación de otras hormonas hipofisarias:
- Prolactina (frecuentemente co-secretada)
- TSH, ACTH, FSH/LH
- Evaluación de posible hipopituitarismo
Evaluación de comorbilidades:
- Glucemia/HbA1c
- Perfil lipídico
- Función cardíaca
Estudios de imagen:
Resonancia magnética (RM) hipofisaria con contraste:
- Localización y tamaño del adenoma
- Relación con estructuras adyacentes
- Invasión de seno cavernoso
Otras pruebas según complicaciones:
- Ecocardiograma
- Polisomnografía
- Colonoscopia (a partir de los 40 años) 2
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
- Acromegaloidismo (pseudoacromegalia)
- Trastornos genéticos del crecimiento
- Uso exógeno de GH
- Tumores secretores de GHRH (raro)
- Resistencia a GH
- Hipotiroidismo severo
Algoritmo diagnóstico:
- Sospecha clínica basada en cambios fenotípicos y síntomas
- Medición de IGF-1 sérico (ajustado por edad y sexo)
- Prueba de supresión de GH con glucosa oral:
- Si GH no suprime a <1 μg/l y hay IGF-1 elevado: diagnóstico confirmado
- Si resultados discordantes: reevaluar o considerar otras pruebas
- RM hipofisaria con contraste para localizar la fuente de GH
- Evaluación de comorbilidades y complicaciones
- Evaluación de otras hormonas hipofisarias
- Considerar causas genéticas/sindrómicas en casos específicos:
- Inicio temprano
- Historia familiar
- Características sugestivas de síndromes específicos
9. Medidas de prevención
La acromegalia no es prevenible en la mayoría de los casos esporádicos. Sin embargo:
Detección temprana para prevenir complicaciones:
- Reconocimiento de signos y síntomas iniciales
- Cribado en poblaciones de riesgo (síndromes genéticos)
Cribado en síndromes predisponentes:
- Complejo de Carney
- Síndrome de McCune-Albright
- MEN1 o enfermedades similares a MEN1 2
Prevención de complicaciones:
10. Tratamiento integral
El objetivo principal del tratamiento es normalizar los niveles de GH e IGF-1 para reducir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida 2.
Tratamiento quirúrgico:
- Primera línea de tratamiento cuando el tumor es resecable y se dispone de un neurocirujano experimentado 2
- Adenomectomía transesfenoidal selectiva
- Tasa de éxito ~50% en centros especializados 2
- La experiencia del cirujano influye en la costo-efectividad 2
Tratamiento médico:
Análogos de somatostatina (primera línea médica):
- Octreotide LAR: Inyección intramuscular mensual
- Lanreotide Autogel: Inyección subcutánea mensual, disponible en jeringas precargadas 2, 4
- Mecanismo: Se unen a receptores de somatostatina, inhibiendo la secreción de GH
- Efectos: Reducción de niveles de GH/IGF-1 y reducción del tamaño tumoral
- Efectos adversos: Alteraciones gastrointestinales, colelitiasis, alteración del metabolismo de la glucosa
Agonistas dopaminérgicos:
- Cabergolina: Mejor respuesta en pacientes con niveles de GH levemente elevados e IGF-1 <2 veces el límite superior normal 2
- Mecanismo: Actúa sobre receptores D2 de dopamina
- Dosis: Generalmente altas en acromegalia
- Efectos adversos: Náuseas, mareos, hipotensión ortostática
Antagonista del receptor de GH:
- Pegvisomant: Indicado en pacientes con respuesta inadecuada a cirugía o radioterapia 5
- Mecanismo: Bloquea la acción periférica de GH
- Dosis: Iniciar con 10 mg/día subcutáneo y titular hasta normalizar IGF-1 2
- Eficacia: Normaliza IGF-1 en la mayoría de los pacientes 2
- Efectos adversos: Elevación de enzimas hepáticas, lipodistrofia en sitio de inyección
Radioterapia:
- Indicaciones: Crecimiento tumoral no controlado y respuesta incompleta a cirugía y tratamiento médico 2
- Técnicas: Radioterapia convencional, estereotáctica, radiocirugía
- Limitaciones: Efecto lento (hasta 10 años), riesgo de hipopituitarismo
- Seguimiento: Reducción intermitente de terapia médica para evaluar eficacia 2
Algoritmo de tratamiento:
- Cirugía como primera línea cuando es factible
- Si persiste enfermedad:
- Análogos de somatostatina como tratamiento médico de primera línea
- Si hay respuesta parcial: aumentar dosis
- Si no hay respuesta: considerar combinación con pegvisomant
- Radioterapia como terapia de rescate
Manejo de comorbilidades:
- Tratamiento estándar de hipertensión, diabetes, dislipidemia
- Monitorización de glucemia y HbA1c en todos los pacientes
- Colonoscopia cada 3-5 años a partir de los 40 años 2
11. Medidas de rehabilitación
Rehabilitación física:
- Fisioterapia para problemas articulares
- Ejercicio adaptado para mejorar capacidad cardiorrespiratoria
Rehabilitación psicológica:
- Apoyo psicológico para adaptación a cambios corporales
- Manejo de impacto en calidad de vida
Rehabilitación funcional:
- Terapia ocupacional para limitaciones en actividades diarias
- Adaptaciones ergonómicas
Seguimiento multidisciplinario:
- Endocrinología
- Neurocirugía
- Cardiología
- Neumología
- Reumatología según necesidades individuales
Monitorización a largo plazo:
- Niveles de GH e IGF-1
- RM hipofisaria periódica
- Evaluación de función hipofisaria
- Vigilancia de complicaciones