ADENOMA HIPOFISIARIO: FICHA DE ESTUDIO
1. Definición
Los adenomas hipofisiarios son neoplasias (generalmente no malignas) que surgen de las células secretoras de hormonas de la hipófisis anterior 1. Se clasifican como microadenomas si miden <1 cm y macroadenomas si miden ≥1 cm, mientras que las neoplasias >4 cm se denominan adenomas gigantes 1.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural
- Los adenomas hipofisiarios tienen una alta tasa de supervivencia pero pueden conferir secuelas potencialmente graves que alteran la vida 1
- Pueden ser más agresivos en niños y jóvenes que en adultos 1
- Sin tratamiento, pueden causar deficiencias hormonales permanentes, alteraciones visuales irreversibles y deterioro de la calidad de vida
Pronóstico
- Generalmente favorable con diagnóstico y tratamiento oportunos
- El pronóstico depende principalmente del tipo de adenoma, tamaño, invasividad y respuesta al tratamiento inicial 1
- Los prolactinomas tienen mejor pronóstico (respuesta a tratamiento médico) que otros tipos de adenomas
Factores de riesgo
- Predisposición genética (MEN1, síndrome MEN1-like, enfermedad hipofisaria relacionada con feocromocitoma-paraganglioma) 1
- Adenoma hipofisario familiar aislado 1
- Mayor prevalencia en mujeres (3-4.5 veces más común que en hombres) 1
- La incidencia aumenta con la edad durante la infancia y adolescencia 1
3. Epidemiología
Mundial
- Prevalencia: 76-116 casos por 100,000 habitantes (aproximadamente 1 caso por 1,000 habitantes) 2
- Incidencia: 3.9-7.4 casos por 100,000 habitantes por año 2
- Representan el tercer tumor más común del sistema nervioso central en adultos 3
- Distribución por tipo: 53% prolactinomas, 30% adenomas no funcionantes, 12% somatotropinomas, 4% corticotropinomas 4
- Mayor prevalencia en mujeres, aunque heterogéneos clínicamente 2
En niños y jóvenes
- Representan solo el 1% de todas las neoplasias intracraneales en niños menores de 15 años 1
- Aumentan en incidencia durante la adolescencia tardía, alcanzando el 18% para pacientes de 15-24 años 1
- Los prolactinomas son los más comunes (53%), pero el 93% se presentan después de los 12 años 1
- Los corticotropinomas son más comunes antes de la pubertad 1
4. Fisiopatología
- Surgen de la línea celular adenohipofisaria 4
- Pueden ser funcionantes (secretan hormonas en exceso) o no funcionantes 4
- Los adenomas funcionantes producen exceso de hormonas normalmente producidas: prolactina, hormona del crecimiento, corticotropina o tirotropina 4
- Los efectos de masa son más comunes en la presentación en niños y jóvenes que en adultos 1
- Pueden causar déficits de hormonas hipofisarias, defectos del campo visual, disfunción hipotalámica e incluso presión intracraneal elevada o parálisis del nervio oculomotor 1
5. Clasificación
Por tamaño
- Microadenomas: <10 mm (50% de los casos) 5
- Macroadenomas: ≥10 mm (50% de los casos) 5
- Adenomas gigantes: >4 cm 1
Por función hormonal
Adenomas funcionantes:
Adenomas no funcionantes (15-54%): no producen exceso hormonal 5
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones por efecto de masa (macroadenomas)
- Cefalea (17-75% de los pacientes) 4
- Defectos del campo visual (18-78%) 4
- Hipopituitarismo (34-89%) 4
- Presión intracraneal elevada 1
- Parálisis de nervios oculomotores 1
Manifestaciones por hipersecreción hormonal
Prolactinomas:
Somatotropinomas:
Corticotropinomas (Enfermedad de Cushing):
- Obesidad, hipertensión, diabetes 5
- Estrías violáceas, debilidad muscular, fragilidad cutánea
- Facies cushingoide, joroba de búfalo
Tirotropinomas:
- Hipertiroidismo 5
Complicaciones y secuelas
- Hipopituitarismo permanente
- Déficits visuales irreversibles
- Alteraciones metabólicas crónicas
- Disminución de la densidad mineral ósea 6
- Disminución de la masa y fuerza muscular 6
- Aumento de la adiposidad 6
- Alteración del metabolismo lipídico 6
- Deterioro de la calidad de vida 6
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Estudios hormonales
- Prolactina sérica: elevada en prolactinomas 1
- IGF-1 y hormona de crecimiento: elevados en somatotropinomas 5
- Cortisol salival nocturno: mejor prueba de detección para Enfermedad de Cushing 5
- TSH y hormonas tiroideas: alteradas en tirotropinomas 5
- Evaluación completa de hormonas hipofisarias: TSH, ACTH, FSH, LH, prolactina 6
Estudios de imagen
- RM hipofisaria: esencial para evaluar microadenomas u otras anomalías estructurales 6
- Indicaciones: sospecha clínica de adenoma hipofisario, alteraciones hormonales hipofisarias
- Protocolo: cortes finos (1-2 mm) con y sin contraste, secuencias T1 y T2
Estudios oftalmológicos
- Campimetría: evaluación formal del campo visual en pacientes con tumores que comprimen el quiasma óptico 4
Estudios especiales
- Muestreo del seno petroso para ACTH: necesario para distinguir una fuente hipofisaria de una fuente ectópica de ACTH 5
- Pruebas de estimulación de GH (prueba de tolerancia a la insulina o prueba GHRH-arginina): necesarias para confirmar deficiencia de GH 6
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial
- Hiperplasia hipofisaria
- Quiste de la bolsa de Rathke
- Craneofaringioma
- Meningioma selar
- Metástasis hipofisaria
- Hipofisitis linfocítica
- Aneurisma de la arteria carótida interna
- Silla turca vacía
Metodología de abordaje diagnóstico
Evaluación clínica dirigida:
- Síntomas de efecto de masa: cefalea, alteraciones visuales
- Síntomas de hipersecreción hormonal específicos para cada tipo de adenoma
- Síntomas de hipopituitarismo
Evaluación endocrina:
Evaluación por imagen:
- RM hipofisaria con y sin contraste como estudio de elección 6
Evaluación oftalmológica:
- Pacientes con tumores que comprimen el quiasma óptico deben ser referidos a oftalmología 4
Evaluación genética:
- Considerar pruebas genéticas en pacientes jóvenes o con sospecha de enfermedad familiar 1
9. Medidas de prevención
- No existen medidas específicas de prevención primaria
- La prevención secundaria se basa en:
- Detección temprana en pacientes con síntomas sugestivos
- Evaluación genética en familias con síndromes asociados (MEN1, etc.)
- Seguimiento regular en pacientes con adenomas incidentales
10. Tratamiento integral
Principios generales
- El tratamiento debe ser realizado por un equipo multidisciplinario con experiencia en adenomas hipofisarios 1
- La primera línea de tratamiento es generalmente la cirugía transesfenoidal, excepto para prolactinomas 4
Tratamiento específico por tipo de adenoma
Prolactinomas:
- Primera línea: terapia médica con agonistas dopaminérgicos 4
- Cabergolina: indicada para trastornos hiperprolactinémicos, idiopáticos o debido a adenomas hipofisarios 7
- Mecanismo: agonista dopaminérgico D2 que inhibe la secreción de prolactina
- Dosis: iniciar con 0.25 mg dos veces por semana, aumentar gradualmente hasta 1 mg dos veces por semana
- Duración: tratamiento prolongado, con intentos de reducción después de 2 años de normalización
- Bromocriptina: alternativa a cabergolina
- Dosis: 2.5-15 mg/día dividido en 2-3 dosis
- Cabergolina: indicada para trastornos hiperprolactinémicos, idiopáticos o debido a adenomas hipofisarios 7
- Segunda línea: cirugía transesfenoidal en casos resistentes a medicamentos
- Primera línea: terapia médica con agonistas dopaminérgicos 4
Somatotropinomas:
- Primera línea: cirugía transesfenoidal 5
- Segunda línea: terapia médica
- Análogos de somatostatina (octreotide, lanreotide)
- Cabergolina
- Pegvisomant (antagonista del receptor de GH)
Corticotropinomas (Enfermedad de Cushing):
- Primera línea: resección del adenoma por vía transesfenoidal 5
- Segunda línea: terapia médica
- Ketoconazol: 400-1200 mg/día dividido en 2-3 dosis
- Mifepristona
- Pasireotida
Tirotropinomas:
- Primera línea: cirugía 5
- Segunda línea: análogos de somatostatina
Adenomas no funcionantes:
Radioterapia
- Indicada en casos de resección incompleta o recurrencia tumoral
- Modalidades: radioterapia convencional, radiocirugía estereotáctica (Gamma Knife)
11. Medidas de rehabilitación
- Reemplazo hormonal para déficits hipofisarios permanentes
- Rehabilitación visual para pacientes con secuelas visuales
- Evaluación regular de la densidad ósea y tratamiento de la osteoporosis 6
- Seguimiento regular de por vida para detectar recurrencias
- Apoyo psicológico para adaptación a cambios en la imagen corporal y calidad de vida
- Transición adecuada de la atención pediátrica a la adulta en pacientes jóvenes 1
Seguimiento
- Monitoreo regular de niveles hormonales
- Imágenes seriadas para detectar recurrencia o crecimiento tumoral
- Evaluación oftalmológica periódica en pacientes con compromiso visual previo
- Evaluación de calidad de vida relacionada con la salud 1