FICHA DE ESTUDIO: BOCIO
1. Definición
El bocio es cualquier aumento anormal de tamaño de la glándula tiroides, que puede ser difuso o nodular, y puede estar asociado con función tiroidea normal, disminuida o aumentada 1.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural
- Crecimiento gradual de la glándula tiroides
- En casos de bocio multinodular, progresión lenta con aumento de tamaño y número de nódulos
- Posibilidad de desarrollo de autonomía funcional con el tiempo (bocio tóxico)
Factores de riesgo
- Deficiencia de yodo (principal factor histórico)
- Sexo femenino
- Edad avanzada (prevalencia aumenta después de los 50 años) 1
- Antecedentes familiares
- Exposición a radiación
- Consumo de bociógenos (alimentos o medicamentos que interfieren con la síntesis de hormonas tiroideas)
Pronóstico
- Generalmente benigno
- Riesgo de malignidad en aproximadamente 5% de los nódulos 2
- Posibles complicaciones por compresión de estructuras adyacentes
3. Epidemiología
- Mayor prevalencia en zonas con deficiencia de yodo
- Afecta más a mujeres que a hombres
- Prevalencia aumenta con la edad, especialmente después de los 50 años 1
- El bocio multinodular es una enfermedad común 1
- El bocio intratorácico es menos frecuente 1
4. Fisiopatología
- Deficiencia de yodo: limita la síntesis de hormonas tiroideas, lo que aumenta la TSH y estimula el crecimiento tiroideo
- Alteraciones genéticas: mutaciones en genes RAS, BRAF y alteraciones en la metilación del ADN 3
- Procesos autoinmunes: anticuerpos estimulantes del receptor de TSH (Enfermedad de Graves)
- Inflamación tiroidea: tiroiditis
- Desarrollo de autonomía funcional: nódulos que producen hormonas tiroideas independientemente de la regulación por TSH
5. Clasificación
Por morfología
- Bocio difuso: agrandamiento uniforme
- Bocio nodular:
- Uninodular
- Multinodular
Por localización
Por estado funcional
- Bocio eutiroideo (no tóxico)
- Bocio tóxico (hipertiroideo):
- Adenoma tóxico
- Bocio multinodular tóxico
- Enfermedad de Graves
Por etiología
- Endémico (deficiencia de yodo)
- Esporádico
- Congénito
- Inflamatorio
- Neoplásico
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas
- Aumento visible del volumen cervical
- Sensación de presión o cuerpo extraño
- Síntomas compresivos:
En bocio tóxico
- Arritmias cardíacas, especialmente fibrilación auricular 5
- Pérdida de peso
- Intolerancia al calor
- Ansiedad
- Taquicardia 5
Complicaciones
- Síndrome de vena cava superior 1, 6
- Compresión traqueal con obstrucción de vía aérea 4
- Disfagia por compresión esofágica
- Transformación maligna (riesgo bajo)
- Hemorragia intratiroidea
- Tirotoxicosis
Secuelas
- Cicatrices postquirúrgicas
- Hipotiroidismo postquirúrgico o post-ablación con yodo radioactivo
- Disfonía por lesión del nervio laríngeo recurrente (complicación quirúrgica)
- Hipoparatiroidismo (complicación quirúrgica)
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Laboratorio
- TSH, T3 y T4 libre: normales en bocio no tóxico; TSH suprimida y T3/T4 elevadas en bocio tóxico 5
- Anticuerpos antitiroideos (anti-TPO, anti-Tg): para descartar tiroiditis autoinmune
- Anticuerpos contra receptor de TSH: ausentes en bocio nodular tóxico (a diferencia de Enfermedad de Graves) 5
- Calcitonina: en sospecha de carcinoma medular
Estudios de imagen
Ultrasonido tiroideo (primera línea)
- Indicaciones: Evaluación inicial de todo bocio 4
- Confirma origen tiroideo de la masa
- Caracteriza tamaño, morfología y ecogenicidad
- Evalúa características sospechosas de malignidad en nódulos
- Limitación: no evalúa adecuadamente extensión intratorácica 4
Tomografía computarizada (TC) de cuello
- Indicaciones: Sospecha de extensión subesternal, retrofaríngea o compresión traqueal 4
- Superior al ultrasonido para evaluar extensión intratorácica
- Define mejor el grado de compresión traqueal
- No es necesario contraste yodado a menos que se sospeche neoplasia infiltrativa 4
Resonancia magnética (RM) de cuello
- Indicaciones: Alternativa a la TC cuando está contraindicada
- La TC es preferida por menor artefacto de movimiento respiratorio 4
Gammagrafía tiroidea
- Indicaciones: Bocio asociado a tirotoxicosis 4
- Confirma que todo el bocio está compuesto de tejido tiroideo
- I-123 es preferido sobre I-131 por mejor calidad de imagen 4
- En bocio multinodular, identificar nódulos hipofuncionantes para biopsia 4
PET/CT
- No recomendado como estudio inicial para evaluación de bocio 4
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial
- Tiroiditis (aguda, subaguda, crónica)
- Neoplasias tiroideas (carcinoma, linfoma) 6
- Quistes del conducto tirogloso
- Adenopatías cervicales
- Lipomas cervicales
- Tumores de glándulas salivales
- Laringocele
Metodología de abordaje diagnóstico
- Evaluación clínica: Historia y examen físico
- Pruebas de función tiroidea: TSH, T3 y T4 libre
- Ultrasonido tiroideo: Estudio inicial de elección 4
- Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF):
- Guiada por ultrasonido para nódulos sospechosos
- Limitaciones: puede no proporcionar material suficiente o dar resultados no concluyentes 3
- Estudios complementarios según hallazgos:
9. Medidas de prevención
- Suplementación de yodo en zonas deficientes
- Evitar exposición a radiación cervical innecesaria
- Evitar consumo excesivo de alimentos bociógenos (crucíferas, soja)
- Seguimiento periódico en pacientes con factores de riesgo
- Control adecuado de enfermedades tiroideas preexistentes
10. Tratamiento integral
Tratamiento del bocio no tóxico
- Observación: En bocios asintomáticos sin sospecha de malignidad 2
- Levotiroxina:
- Dosis: 1.6-1.8 μg/kg/día
- Mecanismo: Supresión de TSH para reducir estímulo de crecimiento tiroideo
- Duración: Tratamiento prolongado con ajustes según niveles de TSH
- Eficacia limitada en bocios nodulares de larga evolución
Tratamiento quirúrgico
- Indicaciones:
- Procedimientos:
- Tiroidectomía total
- Tiroidectomía subtotal
- Abordaje combinado cervical-torácico en bocios intratorácicos extensos 1
Tratamiento con yodo radioactivo
- Indicaciones:
- Alternativa a cirugía en pacientes de alto riesgo quirúrgico
- Bocio multinodular tóxico 2
- Dosis: Calculada según volumen tiroideo y captación
- Mecanismo: Destrucción selectiva del tejido tiroideo hiperfuncionante
- Duración: Dosis única, con posible repetición a los 6-12 meses si persiste hipertiroidismo
Tratamiento del bocio tóxico
- Fármacos antitiroideos:
- Metimazol: 5-30 mg/día dividido en 1-3 dosis
- Propiltiouracilo: 100-300 mg/día dividido en 3 dosis
- Mecanismo: Inhibición de la síntesis de hormonas tiroideas
- Duración: Control temporal, raramente remisión permanente 5
- Beta-bloqueadores:
- Propranolol: 40-120 mg/día dividido en 3-4 dosis
- Mecanismo: Control de síntomas adrenérgicos
- Duración: Hasta normalización de función tiroidea
- Tratamiento definitivo:
- Yodo radioactivo (especialmente en pacientes ancianos) 5
- Cirugía
11. Medidas de rehabilitación
- Terapia de reemplazo hormonal post-tiroidectomía
- Rehabilitación vocal en caso de disfonía postquirúrgica
- Suplementación de calcio y vitamina D en hipoparatiroidismo postquirúrgico
- Seguimiento periódico con ultrasonido y pruebas de función tiroidea
- Apoyo psicológico para adaptación a cambios en imagen corporal
- Ejercicios de fortalecimiento muscular cervical post-cirugía