FICHA DE ESTUDIO: OSTEOPOROSIS
1. Definición
La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una disminución de la masa ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, lo que conduce a un aumento de la fragilidad ósea y consecuentemente a un mayor riesgo de fracturas 1. La Organización Mundial de la Salud define operacionalmente la osteoporosis como una densidad mineral ósea (DMO) que se encuentra 2,5 desviaciones estándar por debajo del valor medio para mujeres adultas jóvenes (expresado como puntuación T ≤ -2,5) 1.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural
- La osteoporosis es una enfermedad progresiva que comienza en la adolescencia y se manifiesta clínicamente en la edad adulta avanzada 2.
- Después de alcanzar el pico de masa ósea alrededor de los 35 años, comienza una pérdida gradual que se acelera significativamente después de la menopausia en mujeres 3.
Pronóstico
- Las fracturas osteoporóticas aumentan significativamente la morbilidad y mortalidad, especialmente en hombres 1.
- La mortalidad intrahospitalaria tras fractura de cadera es del 10,2% en hombres frente al 4,7% en mujeres 1.
- La mortalidad al año tras fractura de cadera es del 37,5% en hombres frente al 28,2% en mujeres 1.
- El riesgo elevado de mortalidad puede persistir por más de 10 años 1.
Factores de riesgo
- Factores no modificables: edad avanzada, sexo femenino, raza blanca o asiática, antecedentes familiares de fracturas, menarquia tardía, menopausia precoz 1.
- Factores modificables: bajo índice de masa corporal, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, sedentarismo, debilidad muscular, baja ingesta de calcio y vitamina D, niveles bajos de estrógenos 1, 3.
- Factores relacionados con caídas: antecedentes de caídas, mala equilibrio, función visual deteriorada, uso de sedantes de acción prolongada 1.
- Medicamentos: uso prolongado de glucocorticoides, anticonvulsivantes, inhibidores de la aromatasa, entre otros 1.
3. Epidemiología
Mundial
- Se estima que 1 de cada 2 mujeres y 1 de cada 5 hombres mayores de 50 años sufrirán una fractura por fragilidad en su vida restante 1.
- En 2019, se estima que ocurrieron 178 millones de nuevas fracturas y 455 millones de personas sufrieron los efectos de fracturas previas 1.
- El costo directo del manejo de fracturas por fragilidad a nivel mundial supera los $100 mil millones de dólares, con costos indirectos cercanos a $200 mil millones 1.
- Se estima que el número de fracturas aumentará un 310% entre 1990 y 2050 debido al envejecimiento poblacional 1.
Específica
- En Estados Unidos, aproximadamente 10,2 millones de personas mayores de 50 años tienen osteoporosis y alrededor de 43,3 millones (>40% de los adultos mayores) tienen baja masa ósea con alto riesgo de progresión a osteoporosis 1.
- La prevalencia de osteoporosis ha aumentado en mujeres pero no en hombres durante la última década 1.
- Existe una "brecha de atención en osteoporosis" estimada en aproximadamente 70% en Europa, que representa la proporción de individuos con alto riesgo de fractura que no han sido evaluados ni tratados 1.
4. Fisiopatología
La osteoporosis resulta de un desequilibrio en el remodelado óseo, donde la resorción ósea supera la formación ósea 4.
Los bisfosfonatos actúan inhibiendo la actividad de los osteoclastos (células que reabsorben hueso) sin afectar directamente la formación ósea 4.
Las alteraciones relacionadas con la edad en la microarquitectura ósea se distribuyen de manera diferente en hombres y mujeres 1:
- Los hombres experimentan pérdida de hueso trabecular principalmente por disminución del grosor trabecular, manteniendo la conectividad intacta.
- Las mujeres pierden conectividad trabecular.
- El envejecimiento esquelético en hombres también se asocia con reducciones en la densidad mineral ósea cortical.
El proceso de remodelado óseo incluye 4:
- Activación de osteoclastos en superficies de resorción
- Resorción ósea por osteoclastos
- Formación de nuevo hueso por osteoblastos
- Mineralización de la matriz ósea
5. Clasificación
Por etiología
- Osteoporosis primaria:
- Osteoporosis secundaria: causada por condiciones médicas o medicamentos 5:
- Endocrinopatías: hipercortisolismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo
- Trastornos gastrointestinales: malabsorción, enfermedad celíaca
- Enfermedades reumatológicas: artritis reumatoide
- Medicamentos: glucocorticoides, anticonvulsivantes, inhibidores de aromatasa
- Otros: abuso de alcohol, inmovilización, trasplante de órganos
Por densidad mineral ósea (según OMS)
- Normal: DMO hasta 1 DE por debajo del promedio de adultos jóvenes (T-score ≥ -1)
- Osteopenia: DMO entre 1 y 2,5 DE por debajo del promedio (T-score entre -1 y -2,5)
- Osteoporosis: DMO 2,5 DE o más por debajo del promedio (T-score ≤ -2,5)
- Osteoporosis establecida: T-score ≤ -2,5 más una o más fracturas por fragilidad 1
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas
- La osteoporosis es generalmente asintomática hasta que ocurre una fractura ("ladrón silencioso") 2, 5.
- El primer síntoma suele ser dolor agudo de espalda causado por una fractura vertebral por compresión, o dolor en la ingle o muslo por fractura de cadera 5.
- Pérdida de altura y cifosis progresiva pueden ser signos de fracturas vertebrales múltiples 5.
Complicaciones y secuelas
- Fracturas: principalmente de columna vertebral, cadera y muñeca 4.
- Dolor crónico: especialmente tras fracturas vertebrales.
- Deformidad: cifosis ("joroba de viuda"), pérdida de altura.
- Limitación funcional: reducción de movilidad, dependencia.
- Impacto psicosocial: depresión, aislamiento social, miedo a caídas.
- Mortalidad aumentada: especialmente tras fractura de cadera, con mayor riesgo en hombres 1.
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Estudios de laboratorio
- Básicos (para descartar causas secundarias):
- Hemograma completo
- Química sanguínea: calcio, fósforo, creatinina, fosfatasa alcalina
- Función hepática
- TSH
- 25-hidroxivitamina D
- Testosterona total (en hombres)
- Electroforesis de proteínas séricas (para descartar mieloma)
Marcadores de recambio óseo
- Formación ósea: osteocalcina, fosfatasa alcalina específica del hueso
- Resorción ósea: N-telopéptidos de colágeno tipo I, deoxipiridinolina
- Utilidad: monitorización del tratamiento y evaluación del riesgo de fractura, pero no para diagnóstico 6
Estudios de imagen
Densitometría ósea (DXA): método estándar para diagnóstico 1, 6
- Indicaciones precisas:
- Mujeres ≥65 años y hombres ≥70 años
- Mujeres posmenopáusicas <65 años y hombres entre 50-69 años con factores de riesgo
- Adultos con fractura por fragilidad
- Adultos con enfermedad o condición asociada a baja masa ósea
- Adultos tomando medicamentos asociados con baja masa ósea
- Monitorización de tratamiento para osteoporosis
- Indicaciones precisas:
Evaluación de fracturas vertebrales (VFA): útil para identificar fracturas vertebrales no diagnosticadas previamente 1
- Mínima exposición a radiación
- Bajo costo
- Puede realizarse simultáneamente con DXA
Radiografía convencional: útil para confirmar fracturas pero no para diagnóstico de osteoporosis
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial
- Osteomalacia (deficiencia de vitamina D)
- Hiperparatiroidismo primario
- Mieloma múltiple
- Metástasis óseas
- Enfermedad de Paget
- Osteogénesis imperfecta
Metodología de abordaje diagnóstico
Historia clínica completa:
- Factores de riesgo
- Antecedentes de fracturas
- Medicamentos
- Estilo de vida
Examen físico:
- Medición de altura (comparar con altura máxima recordada)
- Evaluación de cifosis
- Evaluación de riesgo de caídas
Estudios de laboratorio para descartar causas secundarias
Densitometría ósea (DXA) de columna lumbar y cadera
Evaluación del riesgo absoluto de fractura utilizando herramientas como FRAX
Estudios de imagen adicionales según hallazgos clínicos
9. Medidas de prevención
Prevención primaria
- Optimización del pico de masa ósea durante crecimiento y adolescencia 7:
- Adecuada ingesta de calcio y vitamina D
- Ejercicio regular, especialmente de carga
- Evitar tabaquismo y consumo excesivo de alcohol
Prevención secundaria
- Identificación de sujetos con baja masa ósea y más de un factor de riesgo 7
- Intervenciones multifactoriales:
- Aspectos nutricionales
- Terapia deportiva individualizada
- Prevención de caídas
Medidas generales
- Ingesta adecuada de calcio: 1000-1200 mg/día
- Vitamina D: 800-1000 UI/día
- Ejercicio regular: entrenamiento de resistencia y equilibrio
- Evitar tabaquismo y limitar consumo de alcohol
- Prevención de caídas:
- Evaluación de riesgos en el hogar
- Revisión de medicamentos que puedan causar mareos
- Corrección de déficits visuales
- Programas de ejercicio para mejorar equilibrio
10. Tratamiento integral
Farmacoterapia
Bisfosfonatos
Mecanismo de acción: Inhibición de la actividad osteoclástica 4
Opciones:
- Alendronato: 70 mg/semana vía oral
- Risedronato: 35 mg/semana vía oral
- Ibandronato: 150 mg/mes vía oral o 3 mg/3 meses IV
- Zoledronato: 5 mg/año IV
Indicaciones:
Efectos adversos: síntomas gastrointestinales, dolor musculoesquelético, osteonecrosis mandibular (rara), fracturas atípicas de fémur (raras)
Denosumab
- Mecanismo: Inhibidor del ligando RANK
- Dosis: 60 mg subcutáneo cada 6 meses
- Indicaciones:
- Alternativa en pacientes con contraindicaciones o efectos adversos a bisfosfonatos 1
Teriparatida (PTH recombinante)
- Mecanismo: Anabólico, estimula formación ósea
- Dosis: 20 μg/día subcutáneo por máximo 24 meses
- Indicaciones:
- Mujeres con osteoporosis de muy alto riesgo de fractura, seguido de bisfosfonato 1
- Osteoporosis severa con múltiples fracturas
Romosozumab (inhibidor de esclerostina)
- Mecanismo: Anabólico, aumenta formación y disminuye resorción ósea
- Dosis: 210 mg subcutáneo mensual por 12 meses
- Indicaciones:
- Mujeres con osteoporosis de muy alto riesgo de fractura, seguido de bisfosfonato 1
Moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERMs)
- Opciones: Raloxifeno, Bazedoxifeno
- Dosis: Raloxifeno 60 mg/día vía oral
- Indicaciones: Prevención y tratamiento de osteoporosis posmenopáusica, especialmente con riesgo de cáncer de mama
Duración del tratamiento
- Bisfosfonatos: Reevaluar después de 3-5 años
- Denosumab: Tratamiento continuo o seguido de bisfosfonato al suspender
- Teriparatida/Romosozumab: Máximo 24/12 meses respectivamente, seguidos de antirresortivo
11. Medidas de rehabilitación
Fisioterapia: para mejorar fuerza muscular, equilibrio y postura
Terapia ocupacional: adaptaciones en el hogar y técnicas para actividades diarias
Ortesis: corsés vertebrales temporales para fracturas vertebrales agudas
Manejo del dolor: analgésicos, técnicas no farmacológicas
Programas de ejercicio específicos:
- Ejercicios de fortalecimiento muscular
- Entrenamiento de equilibrio
- Ejercicios posturales
- Actividades de bajo impacto como natación, caminata o tai chi
Rehabilitación post-fractura:
- Movilización temprana
- Prevención de complicaciones por inmovilización
- Recuperación funcional progresiva