FICHA DE ESTUDIO: OSTEOPOROSIS
1. Definición
La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una disminución de la masa ósea y deterioro de la microarquitectura del hueso, que conduce a un aumento de la fragilidad ósea y riesgo de fracturas. 1 Operacionalmente, la Organización Mundial de la Salud la define como una densidad mineral ósea (DMO) 2.5 desviaciones estándar por debajo de la media para mujeres adultas jóvenes (T-score ≤ -2.5).
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural:
- Enfermedad progresiva y silenciosa ("ladrón silencioso") que frecuentemente se detecta tras una fractura
- Comienza con pérdida gradual de masa ósea después de alcanzar el pico máximo (alrededor de los 35 años)
- Aceleración significativa de pérdida ósea en mujeres tras la menopausia
Pronóstico:
- Aproximadamente 1 de cada 2 mujeres y 1 de cada 5 hombres mayores de 50 años sufrirán una fractura por fragilidad 1
- Las fracturas de cadera se asocian con alta morbilidad, discapacidad y mortalidad
- El riesgo de fractura de cadera en mujeres caucásicas aumenta 50 veces entre los 50 y 90 años 2
Factores de riesgo:
- No modificables: edad avanzada, sexo femenino, raza blanca o asiática, antecedentes familiares de fracturas, menarquia tardía, menopausia precoz 1
- Modificables: bajo índice de masa corporal, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, sedentarismo, debilidad muscular, baja ingesta de calcio y vitamina D, niveles bajos de estrógenos 1
- Relacionados con caídas: antecedentes de caídas, equilibrio deficiente, alteraciones visuales, uso de sedantes de acción prolongada 1
- Medicamentos: glucocorticoides a largo plazo, anticonvulsivantes, inhibidores de la aromatasa 1
3. Epidemiología
- Mundial: Se estiman 178 millones de nuevas fracturas y 455 millones de personas con fracturas previas en 2019 1
- El costo directo del manejo de fracturas por fragilidad supera los $100 mil millones a nivel mundial, con costos indirectos cercanos a $200 mil millones 1
- Se estima que aproximadamente el 40% de las mujeres de 50 años sufrirán una o más fracturas relacionadas con osteoporosis en columna, cadera o muñeca durante su vida 2
- La prevalencia aumenta con la edad, afectando principalmente a mujeres posmenopáusicas
4. Fisiopatología
- Desequilibrio entre formación y resorción ósea, con predominio de la resorción
- En la menopausia, el aumento del recambio óseo hace que la tasa de resorción exceda la de formación 2
- Disminución de estrógenos: aumenta la actividad osteoclástica y reduce la vida útil de los osteoblastos
- Reducción progresiva de la densidad mineral ósea y deterioro de la microarquitectura
- El pico de masa ósea se alcanza aproximadamente a los 35 años y luego comienza a disminuir gradualmente 3
- La pérdida ósea se acelera significativamente después de la menopausia en mujeres
5. Clasificación
Por etiología:
Primaria:
- Tipo I (posmenopáusica): relacionada con deficiencia de estrógenos
- Tipo II (senil): relacionada con el envejecimiento
Secundaria:
- Endocrina: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipercortisolismo
- Gastrointestinal: malabsorción, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal
- Hematológica: mieloma múltiple, leucemia, linfoma
- Reumatológica: artritis reumatoide
- Farmacológica: glucocorticoides, anticonvulsivantes, heparina
- Otras: inmovilización prolongada, alcoholismo, tabaquismo
Por densidad mineral ósea (criterios OMS):
- Normal: T-score ≥ -1.0
- Osteopenia: T-score entre -1.0 y -2.5
- Osteoporosis: T-score ≤ -2.5
- Osteoporosis establecida: T-score ≤ -2.5 más fractura por fragilidad
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas:
- Generalmente asintomática hasta que ocurre una fractura
- Dolor agudo de espalda por fractura vertebral por compresión
- Dolor en ingle o muslo por fractura de cadera
- Pérdida de altura
- Cifosis (joroba de viuda)
Complicaciones y secuelas:
- Fracturas: vertebrales, cadera, muñeca (Colles), húmero proximal
- Dolor crónico
- Cifosis progresiva y deformidad espinal
- Restricción respiratoria por deformidad torácica
- Disminución de la movilidad y capacidad funcional
- Dependencia y deterioro de la calidad de vida
- Aumento de la mortalidad (especialmente tras fractura de cadera)
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Laboratorio:
- Hemograma completo
- Química sanguínea (función renal y hepática)
- 25-hidroxivitamina D
- Calcio, fósforo y fosfatasa alcalina séricos
- Hormona paratiroidea (PTH)
- TSH y hormonas tiroideas
- Testosterona en hombres
- Marcadores de recambio óseo (no para diagnóstico, sino para monitoreo):
- Resorción: N-telopéptidos de colágeno tipo I
- Formación: osteocalcina, fosfatasa alcalina específica del hueso
Estudios de imagen:
- Densitometría ósea (DXA): estándar para diagnóstico con indicaciones precisas:
- Mujeres ≥65 años y hombres ≥70 años
- Mujeres posmenopáusicas <65 años con factores de riesgo
- Adultos con fracturas por fragilidad
- Condiciones asociadas con baja masa ósea 1
- Evaluación de fractura vertebral (VFA): útil para identificar fracturas vertebrales no diagnosticadas
- Radiografía convencional: útil para confirmar fracturas, pero no para diagnóstico de osteoporosis
- Tomografía computarizada cuantitativa (QCT): alternativa a DXA en casos específicos
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
- Osteomalacia
- Mieloma múltiple
- Metástasis óseas
- Hiperparatiroidismo
- Enfermedad de Paget
- Osteogénesis imperfecta
Metodología de abordaje:
Evaluación clínica:
- Historia clínica completa (factores de riesgo)
- Examen físico (altura, cifosis, dolor)
Evaluación del riesgo de fractura:
- Herramienta FRAX (Fracture Risk Assessment Tool)
Estudios diagnósticos:
- Densitometría ósea (DXA)
- Laboratorio para descartar causas secundarias
- Radiografías si se sospecha fractura
Evaluación de fracturas vertebrales:
- VFA o radiografía lateral de columna
9. Medidas de prevención
Optimización del pico de masa ósea durante crecimiento y adolescencia:
- Ingesta adecuada de calcio y vitamina D
- Ejercicio regular
- Evitar tabaquismo y consumo excesivo de alcohol 1
Identificación de individuos con baja masa ósea y múltiples factores de riesgo
Intervenciones multifactoriales:
- Aspectos nutricionales
- Terapia de ejercicio individualizada
- Prevención de caídas 1
Ingesta adecuada de nutrientes:
- Calcio (1000-1200 mg/día)
- Vitamina D (800-1000 UI/día) 1
Estrategias de prevención de caídas:
- Evaluación de riesgos en el hogar
- Revisión de medicamentos
- Programas de ejercicio para mejorar equilibrio y fuerza 1
10. Tratamiento integral
Medidas no farmacológicas:
- Ejercicio regular (resistencia y equilibrio)
- Dieta rica en calcio y vitamina D
- Exposición solar moderada
- Evitar tabaco y exceso de alcohol
- Prevención de caídas
Tratamiento farmacológico:
Bifosfonatos (primera línea):
Alendronato:
- Mecanismo: inhibición de la actividad osteoclástica
- Dosis: 70 mg/semana o 10 mg/día vía oral
- Reduce marcadores de resorción ósea en 50-70% 2
- Administración: en ayunas con agua, permanecer erguido 30 minutos
Risedronato:
- Dosis: 35 mg/semana o 5 mg/día vía oral
- Similar mecanismo a alendronato
Ácido zoledrónico:
- Dosis: 5 mg IV anual
- Para pacientes con intolerancia oral o alto riesgo
Denosumab:
- Inhibidor del ligando RANK
- Dosis: 60 mg SC cada 6 meses
- Alternativa para pacientes con contraindicaciones o efectos adversos a bifosfonatos 1
Agentes anabólicos:
Teriparatida (PTH 1-34):
- Dosis: 20 μg SC diario por máximo 24 meses
- Indicado en osteoporosis de alto riesgo
- Debe seguirse de tratamiento con bifosfonatos 1
Romosozumab:
- Anticuerpo monoclonal anti-esclerostina
- Dosis: 210 mg SC mensual por 12 meses
- Seguido de tratamiento con bifosfonatos 1
Moduladores selectivos de receptores estrogénicos (SERMs):
- Raloxifeno:
- Dosis: 60 mg/día vía oral
- Útil en prevención y tratamiento de osteoporosis posmenopáusica
- Particularmente en mujeres con riesgo de cáncer de mama 1
Suplementos:
- Calcio: 1000-1200 mg/día
- Vitamina D: 800-1000 UI/día
Duración del tratamiento:
- Bifosfonatos: reevaluar después de 3-5 años (considerar vacaciones terapéuticas)
- Denosumab: tratamiento continuo (riesgo de efecto rebote al suspender)
- Teriparatida/Romosozumab: máximo 24/12 meses respectivamente, seguidos de antirresortivos
11. Medidas de rehabilitación
Fisioterapia:
- Ejercicios para mejorar fuerza muscular, equilibrio y postura
- Técnicas de manejo del dolor 1
Terapia ocupacional:
- Adaptaciones en el hogar
- Técnicas para actividades diarias
- Educación sobre prevención de caídas 1
Órtesis:
- Corsés vertebrales para soporte temporal en fracturas vertebrales agudas 1
Manejo del dolor:
- Analgésicos
- Técnicas no farmacológicas 1
Programas específicos de ejercicio:
- Ejercicios de fortalecimiento
- Entrenamiento de equilibrio
- Ejercicios posturales 1
Educación al paciente:
- Mecánica corporal adecuada
- Modificaciones en el estilo de vida
- Adherencia al tratamiento farmacológico