What is the first-line treatment for advanced head and neck cancers using platinum-based chemotherapy, fluorouracil, and pembrolizumab?

Terapia di Prima Linea con Pembrolizumab, Platino e Fluorouracile nei Tumori Testa-Collo

Per i pazienti con carcinoma squamoso ricorrente o metastatico del testa-collo (HNSCC), la terapia di prima linea raccomandata è pembrolizumab in combinazione con platino e fluorouracile, indipendentemente dallo stato PD-L1, o pembrolizumab in monoterapia per pazienti con CPS ≥ 1. 1

Scelta del Trattamento Basata sul PD-L1 Status

Per pazienti con CPS ≥ 1:

• Opzione preferita: Pembrolizumab in monoterapia o pembrolizumab + platino + fluorouracile 1
  • La monoterapia con pembrolizumab ha dimostrato un miglioramento della sopravvivenza globale rispetto a chemioterapia + cetuximab (12,3 vs 10,3 mesi)
  • Nei pazienti con CPS ≥ 20, il beneficio è ancora maggiore (14,9 vs 10,7 mesi)

Per pazienti con CPS < 1:

• Opzione raccomandata: Pembrolizumab + platino + fluorouracile 1
  • Sopravvivenza mediana di 13 mesi rispetto a 10,7 mesi con cetuximab + chemioterapia
  • Nonostante il sottogruppo con CPS < 1 fosse piccolo nello studio KEYNOTE-048, il regime ha mostrato benefici nella popolazione generale

Considerazioni Cliniche per la Scelta del Trattamento

1. Carico tumorale e urgenza della risposta:

   • In caso di necessità di rapida riduzione del carico tumorale (sanguinamento, soffocamento, disfagia), preferire la chemio-immunoterapia anche nei pazienti con biomarcatori positivi 1, 2
   • Il tasso di risposta alla monoterapia con pembrolizumab è circa 20%, mentre è più elevato con la combinazione

2. Performance status:

   • Per pazienti con buon performance status: pembrolizumab + platino + fluorouracile
   • Per pazienti con performance status compromesso: considerare la monoterapia con pembrolizumab se CPS ≥ 1

3. Tossicità:

   • L'aggiunta della chemioterapia al pembrolizumab aumenta la risposta ma anche la tossicità 2
   • Nei pazienti con controindicazioni al 5-FU, regimi alternativi come pembrolizumab + platino + taxano possono essere considerati 3, 4

Alternative Terapeutiche

• Pazienti con controindicazioni all'immunoterapia:

  • Platino + 5-FU + cetuximab (regime EXTREME) 1
  • Sopravvivenza mediana di circa 10,7 mesi

• Regimi alternativi in studio:

  • Pembrolizumab + carboplatino + paclitaxel: ha mostrato un tasso di risposta del 49% e un profilo di sicurezza gestibile 3
  • Pembrolizumab + platino + gemcitabina: in fase di studio come alternativa al 5-FU 5

Avvertenze e Insidie

• Monitoraggio degli eventi avversi immuno-correlati:

  • Eventi avversi di grado 3-5 si verificano nel 75% dei pazienti trattati con pembrolizumab + chemioterapia 3
  • È necessario un monitoraggio attento per identificare precocemente e gestire adeguatamente le tossicità

• Timing del trattamento:

  • L'inizio precoce del trattamento è fondamentale per i pazienti sintomatici
  • Nei pazienti con malattia oligometastatica, considerare un approccio locale (chirurgia o radioterapia) seguito da terapia sistemica 1

• Valutazione del biomarcatore PD-L1:

  • La determinazione del CPS è essenziale per guidare la scelta terapeutica
  • In assenza di CPS, può essere utile la determinazione del TMB (Tumor Mutational Burden) 1
  • TMB ≥ 10 è considerato elevato e correla con beneficio clinico agli inibitori PD-1

Algoritmo Decisionale

1. Determinare lo stato PD-L1 (CPS)
2. Valutare il carico tumorale e la sintomatologia:
   • Elevato carico tumorale/sintomatico → Pembrolizumab + platino + fluorouracile
   • Basso carico tumorale/asintomatico con CPS ≥ 1 → Considerare pembrolizumab in monoterapia
3. Valutare controindicazioni:
   • Se controindicazioni al 5-FU → Considerare regimi alternativi con taxani
   • Se controindicazioni all'immunoterapia → Regime EXTREME (platino + 5-FU + cetuximab)

La scelta del trattamento ottimale deve bilanciare efficacia, tossicità e qualità di vita, con l'obiettivo primario di migliorare la sopravvivenza globale e controllare i sintomi correlati alla malattia.