Estado Hiperosmolar Hiperglucémico en Diabetes
El estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH) es una emergencia médica caracterizada por hiperglucemia severa (>600 mg/dL), hiperosmolaridad sérica (>320 mOsm/kg) y deshidratación grave sin cetoacidosis significativa, que requiere tratamiento hospitalario inmediato con fluidoterapia e insulina.
Diagnóstico del Estado Hiperosmolar Hiperglucémico
El diagnóstico de EHH se establece con los siguientes criterios 1:
- Glucemia >600 mg/dL
- Osmolaridad sérica efectiva >320 mOsm/kg
- pH arterial >7.3
- Bicarbonato >15 mEq/L
- Cetonuria o cetonemia leve
- Deshidratación severa
¿Aplica este diagnóstico para su paciente?
Para una paciente de 65 años con glucemia de 600 mg/dL durante 2 meses sin mareos, el diagnóstico de EHH debe considerarse seriamente, aunque presenta algunas particularidades:
Tiempo de evolución: La persistencia de hiperglucemia severa durante 2 meses sin síntomas agudos es inusual para un EHH clásico, que típicamente se desarrolla en días 1.
Ausencia de síntomas neurológicos: Es atípico que la paciente no presente mareos con niveles tan elevados de glucemia, ya que el EHH suele manifestarse con alteración del estado mental 1.
Evaluación necesaria: Se requiere determinar la osmolaridad sérica, estado de hidratación y presencia de cetonas para confirmar el diagnóstico 1.
Fisiopatología del Estado Hiperosmolar
El EHH se desarrolla por:
- Deficiencia relativa de insulina (no absoluta como en la cetoacidosis)
- Aumento de hormonas contrarreguladoras
- Deshidratación progresiva por diuresis osmótica
- Hiperosmolaridad sérica que lleva a disfunción neurológica
La ausencia de cetosis significativa se debe a que existe insulina suficiente para inhibir la cetogénesis hepática, pero insuficiente para mantener la utilización normal de glucosa 1.
Manejo del Estado Hiperosmolar Hiperglucémico
1. Evaluación inicial
- Determinar estado de hidratación
- Evaluar estado mental
- Medir electrolitos, función renal, osmolaridad sérica
- Buscar factores precipitantes (infección, ACV, infarto, etc.)
2. Fluidoterapia
- Iniciar con solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 15-20 mL/kg durante la primera hora 1
- Continuar con solución salina 0.45-0.9% según nivel de sodio
- Ajustar para corregir el déficit estimado en 24-48 horas
- Monitorizar estado cardíaco y renal para evitar sobrecarga de volumen 1
3. Terapia con insulina
- Iniciar infusión intravenosa de insulina regular a 0.1 unidades/kg/hora (sin bolo inicial) 1
- Objetivo: reducir la glucemia a un ritmo de 50-75 mg/dL por hora
- Cuando la glucemia alcance 250-300 mg/dL, cambiar a solución con dextrose al 5% 1
4. Monitorización y ajustes
- Control de glucemia cada 1-2 horas inicialmente
- Monitorización de electrolitos, especialmente potasio
- Vigilancia del estado neurológico para detectar edema cerebral
- Ajuste de insulina según respuesta
Tratamiento a largo plazo
Una vez estabilizada la paciente, el manejo debe incluir:
- Transición a régimen de insulina subcutánea basal-bolo 2
- Evaluación de la función pancreática residual
- Educación diabetológica intensiva
- Seguimiento estrecho con A1C cada 3 meses 1
Consideraciones especiales para pacientes mayores
En pacientes mayores de 65 años como su paciente:
- Mayor riesgo de complicaciones por deshidratación
- Mayor sensibilidad a la insulina (riesgo de hipoglucemia)
- Posible deterioro de la función renal que afecta el aclaramiento de glucosa
- Necesidad de monitorización más frecuente 1
Prevención de recurrencias
- Identificar y tratar factores precipitantes
- Asegurar adherencia al tratamiento
- Establecer un plan de monitorización domiciliaria
- Educación sobre signos de alarma que requieren atención médica 1
Conclusión clínica
La paciente de 65 años con glucemia de 600 mg/dL mantenida durante 2 meses sin síntomas de mareo requiere evaluación urgente para descartar estado hiperosmolar hiperglucémico. Aunque la ausencia de síntomas neurológicos es atípica para EHH clásico, los niveles de glucemia tan elevados representan una emergencia médica que requiere tratamiento hospitalario inmediato con hidratación, insulina intravenosa y monitorización estrecha de electrolitos y función renal.