FICHA DE ESTUDIO: CORIORRETINITIS
La coriorretinitis es una inflamación que afecta tanto a la coroides como a la retina, siendo la causa más frecuente la reactivación de toxoplasmosis congénita, con buen pronóstico si se trata adecuadamente con esquemas que incluyen pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico. 1
1. Definición
La coriorretinitis es una inflamación que afecta primariamente a la coroides con extensión secundaria a la retina, caracterizada por la presencia de lesiones focales o multifocales en el fondo de ojo que pueden ser de origen infeccioso o no infeccioso 1.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
- Historia natural: Puede presentarse como un proceso agudo o crónico, con tendencia a la recurrencia, especialmente en casos de toxoplasmosis ocular.
- Pronóstico:
- Generalmente bueno en toxoplasmosis ocular con tratamiento adecuado 1
- En coriorretinitis serosa central, 80% de los casos recuperan completamente la agudeza visual 1
- El pronóstico visual depende de la localización de las lesiones (peor si afectan la mácula) y la rapidez de instauración del tratamiento
- Factores de riesgo:
- Inmunosupresión (VIH, trasplantes, tratamientos inmunosupresores)
- Infección congénita por toxoplasma
- Sexo masculino (en coriorretinitis serosa central)
- Edad entre 35-50 años (para coriorretinitis serosa central) 1
- Estrés y uso de corticosteroides
3. Epidemiología
- La coriorretinitis por toxoplasma congénito afecta al 30-40% de los niños infectados 1
- La coriorretinitis serosa central es más común en hombres entre 35-50 años 1
- Prevalencia de manifestaciones oculares según enfermedad sistémica:
- Diabetes (retinopatía): 35%
- Lupus: 30-40%
- Artritis reumatoide: 25-30% 1
- La toxoplasmosis ocular es la causa más frecuente de coriorretinitis infecciosa 2
4. Fisiopatología
- Mecanismos principales:
- Proceso inflamatorio: Infiltración de células inflamatorias en coroides y retina, con daño al epitelio pigmentario retiniano (EPR) y fotorreceptores
- Consecuencias: Alteración de la barrera hematorretiniana, exudación, edema y eventual cicatrización con atrofia del EPR y la retina
5. Clasificación
Por etiología:
Infecciosas:
- Toxoplasmosis (más frecuente)
- Citomegalovirus (común en inmunocomprometidos) 2
- Sífilis
- Tuberculosis
- Histoplasmosis
- Virus del herpes
- Otras infecciones virales, bacterianas o fúngicas
No infecciosas:
Por presentación clínica:
- Focal
- Multifocal
- Difusa
- Serosa
- Hemorrágica 5
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas:
- Disminución de la agudeza visual
- Escotomas centrales o paracentrales
- Fotopsias
- Miodesopsias (moscas volantes)
- Fotofobia
- Metamorfopsias
- Alteración en la percepción de colores 1
- Ceguera nocturna (en algunos casos) 4
Complicaciones:
- Neovascularización coroidea
- Desprendimiento de retina
- Edema macular
- Hemorragia vítrea
- Glaucoma secundario
- Cataratas
- Atrofia óptica
Secuelas:
- Cicatrices coriorretinianas
- Atrofia del EPR y fotorreceptores
- Pérdida permanente de visión central
- Alteraciones del campo visual
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Estudios de laboratorio:
- Serología para toxoplasma (IgG, IgM)
- Serología para sífilis (VDRL, FTA-ABS)
- Prueba de tuberculina o IGRA
- Hemograma completo
- Velocidad de sedimentación globular
- Proteína C reactiva
- Anticuerpos antinucleares (ANA)
- PCR en humor acuoso/vítreo para agentes infecciosos específicos 1
Estudios de gabinete:
- Fundoscopía: lesiones blanquecinas o amarillentas con bordes mal definidos, que evolucionan a cicatrices pigmentadas
- Angiografía con fluoresceína: hiperfluorescencia temprana con fuga tardía
- Angiografía con verde de indocianina: hipofluorescencia
- Tomografía de coherencia óptica (OCT): engrosamiento retiniano, fluido subretiniano, alteraciones del EPR
- Ecografía ocular: útil cuando hay opacidad de medios
- Perimetría: para evaluar defectos del campo visual
- Electrorretinograma: para evaluar función retiniana 1
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
- Retinocoroidopatía serosa central
- Degeneración macular relacionada con la edad
- Coroiditis multifocal
- Coroiditis serpiginosa
- Epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal aguda
- Síndrome de puntos blancos evanescentes
- Retinopatía diabética
- Oclusiones vasculares retinianas
- Uveítis posterior de otras etiologías
Metodología de abordaje diagnóstico:
- Historia clínica detallada (antecedentes de infecciones, enfermedades autoinmunes, uso de medicamentos)
- Examen oftalmológico completo (agudeza visual, biomicroscopía, tonometría, fundoscopía)
- Estudios de imagen retiniana (OCT, angiografías)
- Pruebas serológicas dirigidas según sospecha clínica
- En casos seleccionados: PCR de humor acuoso/vítreo
9. Medidas de prevención
- Detección y tratamiento oportuno de infecciones maternas durante el embarazo (toxoplasmosis, citomegalovirus)
- Prevención primaria de toxoplasmosis:
- Evitar consumo de carne cruda o poco cocida
- Lavado adecuado de frutas y verduras
- Higiene después del contacto con tierra o gatos
- Control adecuado de enfermedades autoinmunes
- Evitar factores desencadenantes en coriorretinitis serosa central (estrés, corticosteroides)
- Seguimiento oftalmológico regular en pacientes inmunocomprometidos
10. Tratamiento integral
Tratamiento para toxoplasmosis ocular:
- Esquema clásico:
- Pirimetamina: 100 mg/día por 1-2 días, seguido de 25-50 mg/día
- Sulfadiazina: 1-1.5 g cada 6 horas
- Ácido folínico: 10-15 mg/día
- Duración: mínimo 4-6 semanas 1
Tratamientos alternativos:
- Trimetoprima/sulfametoxazol
- Clindamicina
- Azitromicina 1
Para retinitis por citomegalovirus:
- Ganciclovir
- Valganciclovir
- Foscarnet 1
Para coriorretinitis no infecciosa:
- Corticosteroides (tópicos, perioculares, intravítreos o sistémicos)
- Inmunosupresores (metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetilo)
- Agentes biológicos (anti-TNF alfa, anti-IL-6) 3
Para neovascularización:
- Terapia intravítrea anti-VEGF 1
Para coriorretinitis serosa central:
- Terapia fotodinámica con verteporfina (dosis media o fluencia media)
- Fotocoagulación láser convencional en casos crónicos con filtración focal no central 6
Manejo de complicaciones:
- Vitrectomía
- Inyecciones intravítreas de antimicrobianos
- Corticosteroides 1
11. Medidas de rehabilitación
- Tratamiento óptico correctivo después de la resolución del episodio agudo
- Ayudas visuales para baja visión
- Terapia de rehabilitación visual
- Apoyo psicológico para adaptación al déficit visual 1
- Evaluación periódica para detectar y tratar complicaciones tardías
- Derivación a grupos de apoyo para pacientes con discapacidad visual 1
- Adaptaciones en el entorno laboral y doméstico
- Entrenamiento en uso de tecnologías de asistencia visual