FICHA DE ESTUDIO: CORIORRETINITIS
1. Definición
La coriorretinitis es una inflamación que afecta tanto a la coroides como a la retina, caracterizada por la presencia de lesiones inflamatorias que pueden ser de origen infeccioso, autoinmune o idiopático, y que compromete la función visual del paciente 1, 2.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural:
- Inicio agudo con síntomas visuales como flotadores, fotopsias y visión borrosa
- Progresión variable según etiología:
- Formas infecciosas: pueden tener curso agudo con resolución tras tratamiento adecuado
- Formas recurrentes: tendencia a la cronicidad con brotes de actividad
- Formas no tratadas: pueden evolucionar a cicatrización con atrofia coriorretiniana
Pronóstico:
- Variable según etiología, localización y tiempo de tratamiento
- Mejor pronóstico en lesiones periféricas que no afectan la mácula
- Peor pronóstico en casos de afectación macular o del nervio óptico
- La toxoplasmosis ocular tiene generalmente buen pronóstico con tratamiento adecuado 1
- Formas serosas pueden recuperar agudeza visual completa en 80% de casos 3
Factores de riesgo:
- Inmunosupresión (VIH, trasplantados, tratamiento inmunosupresor)
- Infección congénita por toxoplasma
- Exposición a agentes infecciosos específicos
- Enfermedades autoinmunes sistémicas
- Edad (varía según etiología)
- Sexo (predominio masculino en formas serosas) 3
3. Epidemiología
- La toxoplasmosis ocular es la causa más frecuente de coriorretinitis infecciosa
- La coriorretinitis por toxoplasma congénito afecta al 30-40% de los niños infectados 1
- La retinitis por citomegalovirus es frecuente en pacientes inmunocomprometidos 2
- La coriorretinitis serosa central es más común en hombres entre 35-50 años 1
- Prevalencia de manifestaciones oftálmicas según enfermedad sistémica:
- Diabetes: 35% (retinopatía)
- Lupus: 30-40%
- Artritis reumatoide: 25-30% 4
4. Fisiopatología
- Inflamación primaria de la coroides con extensión secundaria a la retina
- Mecanismos fisiopatológicos según etiología:
- Infecciosa: invasión directa del agente patógeno con respuesta inflamatoria local
- Autoinmune: depósito de inmunocomplejos y activación del complemento
- Vascular: alteraciones en la permeabilidad de la coriocapilar
- En toxoplasmosis: reactivación de quistes latentes con liberación de taquizoítos
- En coriorretinitis serosa central: hiperpermeabilidad coroidea con alteración de la barrera hematorretiniana externa 1
- Daño tisular por:
- Efecto citopático directo del agente infeccioso
- Respuesta inmune del huésped
- Isquemia secundaria a vasculitis
5. Clasificación
Por etiología:
Infecciosa:
- Toxoplasmosis (más frecuente)
- Citomegalovirus
- Tuberculosis
- Sífilis
- Histoplasmosis
- Virus herpes
- Panencefalitis esclerosante subaguda 5
No infecciosa:
- Asociada a enfermedades autoinmunes
- Coriorretinitis serosa central
- Coriorretinitis placoide
- Coriorretinitis vitiliginosa 6
Por patrón clínico:
- Focal: lesión única bien delimitada
- Multifocal: múltiples lesiones dispersas
- Serpiginosa: patrón de extensión geográfico
- Placoide: lesiones en placa
- Difusa: afectación extensa de la retina
Por curso clínico:
- Aguda: inicio súbito, duración limitada
- Crónica: persistencia >3 meses
- Recurrente: episodios repetidos con períodos de inactividad
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas:
- Disminución de agudeza visual (variable según localización)
- Escotomas centrales o paracentrales
- Fotopsias (destellos luminosos)
- Miodesopsias (flotadores vítreos)
- Fotofobia
- Metamorfopsias (distorsión visual)
- Alteración en la percepción del color
Hallazgos en el examen:
- Inflamación vítrea (células, turbidez)
- Lesiones blanquecinas o amarillentas en retina/coroides
- Edema retiniano
- Mancha rojo cereza en mácula (en formas agudas)
- Cicatrices coriorretinianas pigmentadas (en fases tardías)
- Vasculitis retiniana asociada
Complicaciones:
- Neovascularización coroidea
- Desprendimiento de retina
- Edema macular quístico
- Glaucoma secundario
- Catarata
- Atrofia óptica
- Hemorragia vítrea
Secuelas:
- Cicatrices coriorretinianas
- Pérdida permanente de visión central
- Alteraciones del campo visual
- Atrofia del epitelio pigmentario de la retina
- Alteraciones en la visión cromática
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Estudios de laboratorio:
- Serología para toxoplasma (IgG, IgM)
- Serología para sífilis (VDRL, FTA-ABS)
- Prueba de tuberculina o IGRA
- Hemograma completo
- Velocidad de sedimentación globular
- Proteína C reactiva
- Anticuerpos antinucleares (ANA)
- PCR en humor acuoso/vítreo para agentes infecciosos específicos
Estudios de gabinete:
- Fundoscopía: visualización directa de lesiones coriorretinianas
- Angiografía con fluoresceína: muestra hiperfluorescencia en lesiones activas
- Angiografía con verde de indocianina: evalúa circulación coroidea
- Tomografía de coherencia óptica (OCT): muestra edema retiniano, desprendimiento seroso, alteraciones en EPR
- Ecografía ocular: útil cuando hay opacidad de medios
- Campimetría: evalúa defectos del campo visual
- Electrorretinograma: evalúa función retiniana global
Indicaciones precisas:
- OCT: indicado en toda sospecha de coriorretinitis para evaluar compromiso macular
- Angiografía con fluoresceína: indicada para determinar actividad y extensión de lesiones
- Serología para toxoplasma: indicada en toda coriorretinitis focal con vitritis
- PCR en humor acuoso: indicada cuando hay duda diagnóstica y se requiere confirmación etiológica
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
- Retinocoroidopatía serosa central
- Degeneración macular relacionada con la edad
- Vasculitis retiniana
- Coroiditis multifocal
- Epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal aguda
- Coroiditis serpiginosa
- Síndrome de puntos blancos evanescentes
- Neoplasias intraoculares
- Retinitis pigmentosa
Metodología de abordaje diagnóstico:
Historia clínica detallada:
- Síntomas visuales (inicio, duración, progresión)
- Antecedentes de enfermedades sistémicas
- Exposición a agentes infecciosos
- Uso de medicamentos
Examen oftalmológico completo:
- Agudeza visual
- Biomicroscopía con lámpara de hendidura
- Tonometría
- Fundoscopía bajo dilatación
Estudios complementarios:
- OCT para evaluar compromiso retiniano
- Angiografía con fluoresceína para actividad inflamatoria
- Estudios serológicos dirigidos según sospecha clínica
Evaluación sistémica:
- Interconsulta con especialidades según sospecha (infectología, reumatología)
- Estudios de imagen sistémicos si se sospecha enfermedad diseminada
9. Medidas de prevención
- Detección y tratamiento temprano de infecciones maternas durante el embarazo
- Evitar consumo de carne cruda o mal cocida (prevención de toxoplasmosis)
- Control adecuado de enfermedades autoinmunes sistémicas
- Examen oftalmológico regular en pacientes inmunocomprometidos
- Evaluación oftalmológica periódica en pacientes con enfermedades sistémicas predisponentes
- Educación sobre higiene y manipulación de alimentos
- Examen oftalmológico en recién nacidos con sospecha de infección congénita
- Evaluación oftalmológica regular en pacientes con antecedentes de coriorretinitis
10. Tratamiento integral
Principios generales:
- El tratamiento debe ser individualizado según etiología, localización y severidad
- La terapia debe iniciarse rápidamente en lesiones que amenazan la visión central
- Manejo multidisciplinario con oftalmólogos e infectólogos/reumatólogos
Tratamiento específico por etiología:
Toxoplasmosis ocular:
Primera línea: Pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico
- Pirimetamina: dosis de carga 100 mg/día por 1-2 días, seguido de 25-50 mg/día
- Sulfadiazina: 1-1.5 g cada 6 horas
- Ácido folínico: 10-15 mg/día (no sustituir por ácido fólico)
- Duración: 4-6 semanas mínimo 1
Alternativas:
- Trimetoprima/sulfametoxazol: 160/800 mg cada 12 horas
- Clindamicina: 300 mg cada 6 horas
- Azitromicina: 500 mg/día
Coriorretinitis por CMV:
- Ganciclovir: 5 mg/kg IV cada 12 horas por 2-3 semanas, seguido de mantenimiento
- Valganciclovir: 900 mg VO cada 12 horas por 3 semanas, luego 900 mg/día
- Foscarnet: 60 mg/kg IV cada 8 horas o 90 mg/kg cada 12 horas por 2-3 semanas
Coriorretinitis serosa central:
- Observación en casos leves (resolución espontánea frecuente)
- Terapia fotodinámica con verteporfina a dosis media o fluencia media
- Anti-VEGF intravítreo en casos con neovascularización 1
Coriorretinitis autoinmune:
- Corticosteroides sistémicos: Prednisona 1 mg/kg/día con reducción gradual
- Inmunosupresores:
- Metotrexato: 7.5-25 mg/semana
- Micofenolato de mofetilo: 1-2 g/día
- Azatioprina: 1-2.5 mg/kg/día
- Agentes biológicos:
- Adalimumab: 40 mg subcutáneo cada 2 semanas
- Infliximab: 3-5 mg/kg IV en semanas 0,2,6 y luego cada 8 semanas
- Tocilizumab: 8 mg/kg IV cada 4 semanas 7
Tratamiento adyuvante:
- Corticosteroides tópicos: prednisolona 1% cada 1-6 horas
- Midriáticos/ciclopléjicos: atropina 1% o ciclopentolato 1% cada 8-12 horas
- Corticosteroides perioculares: acetónido de triamcinolona 40 mg/ml subtenoniano
- Corticosteroides intravítreos: dexametasona 0.4-0.8 mg o implante de dexametasona
Tratamiento quirúrgico:
- Vitrectomía diagnóstica/terapéutica en casos seleccionados
- Inyecciones intravítreas de antimicrobianos:
- Ganciclovir: 2 mg/0.1 ml
- Foscarnet: 2.4 mg/0.1 ml
- Anfotericina B: 5-10 μg/0.1 ml 1
11. Medidas de rehabilitación
- Corrección óptica adecuada tras resolución del cuadro agudo
- Ayudas visuales para baja visión en casos con secuelas permanentes
- Terapia de rehabilitación visual para optimizar visión residual
- Adaptaciones en ambiente laboral/escolar según grado de discapacidad visual
- Apoyo psicológico para adaptación a déficit visual
- Entrenamiento en habilidades de la vida diaria
- Evaluación periódica para detectar y tratar complicaciones tardías
- Grupos de apoyo para pacientes con discapacidad visual
- Consejo genético en casos de origen hereditario o riesgo de transmisión congénita