Dosificación de Relajantes Neuromusculares en Cirugía Robótica
La dosis recomendada de rocuronio para cirugía robótica es 0,6 mg/kg durante la inducción anestésica, ya que proporciona condiciones óptimas de intubación y estabilidad de potenciales evocados durante la monitorización neuromuscular intraoperatoria. 1
Consideraciones generales para la dosificación
La cirugía robótica requiere un manejo específico de los bloqueantes neuromusculares (BNM) para garantizar:
- Condiciones óptimas de intubación
- Adecuada relajación muscular durante el procedimiento
- Minimización de movimientos del paciente
- Recuperación predecible al final de la cirugía
Dosis de inducción recomendadas
Para los principales BNM utilizados en cirugía robótica:
Dosis de mantenimiento
- Rocuronio: 0,15 mg/kg cuando se detecte recuperación del 25% de T1 4
- Cisatracurio: 0,03 mg/kg cada 20 minutos aproximadamente 2
- Atracurio: 0,08-0,10 mg/kg cada 15-25 minutos 3
Monitorización neuromuscular
La monitorización neuromuscular cuantitativa es esencial en cirugía robótica para:
- Determinar el momento adecuado para la intubación
- Guiar la administración de dosis de mantenimiento
- Evaluar la recuperación del bloqueo neuromuscular
- Determinar la dosis apropiada de reversión 5
Reversión del bloqueo neuromuscular
Con neostigmina
- Para bloqueo residual leve (TOF ratio ≥0,4): 20-30 μg/kg 5
- Para bloqueo residual moderado: 40 μg/kg 5
- Importante: Continuar la monitorización hasta alcanzar un TOF ratio ≥0,9 5
Con sugammadex (para rocuronio)
- Bloqueo muy moderado (TOF ratio 0,5): 0,22 mg/kg 6
- Bloqueo moderado (4 respuestas TOF visibles): 1,0-2,0 mg/kg 6
- Bloqueo profundo (1-2 PTC): 4,0 mg/kg 6
- Bloqueo muy profundo (inmediatamente después de dosis alta): 8,0 mg/kg 6
Consideraciones específicas para cirugía robótica
El estudio más reciente y específico sobre cirugía robótica (Da Vinci) demostró que:
- Una dosis de rocuronio de 0,6 mg/kg proporciona condiciones óptimas de intubación
- Esta dosis mantiene estables los potenciales evocados durante la monitorización intraoperatoria
- Reduce significativamente la incidencia de movimientos corporales durante la cirugía en comparación con dosis más bajas (0,3 mg/kg)
- No se observaron diferencias significativas en los resultados postoperatorios entre dosis de 0,6 y 0,9 mg/kg 1
Algoritmo de manejo
Inducción:
- Administrar rocuronio 0,6 mg/kg (preferido en cirugía robótica)
- Alternativas: cisatracurio 0,15-0,2 mg/kg o atracurio 0,4-0,5 mg/kg
Monitorización:
- Utilizar monitorización cuantitativa (TOF)
- Mantener el bloqueo neuromuscular adecuado según las necesidades quirúrgicas
Mantenimiento:
- Administrar dosis de mantenimiento cuando T1 recupere el 25%
- Rocuronio: 0,15 mg/kg
- Cisatracurio: 0,03 mg/kg
- Atracurio: 0,08-0,10 mg/kg
Reversión:
- Para rocuronio: sugammadex según profundidad del bloqueo
- Para cisatracurio/atracurio: neostigmina según profundidad del bloqueo
- Continuar monitorización hasta TOF ratio ≥0,9
Precauciones y consideraciones especiales
- En pacientes obesos, calcular la dosis según el peso corporal ideal 6
- En pacientes con insuficiencia renal grave, vigilar estrechamente la eficacia de la reversión, especialmente con bloqueos profundos 6
- En pacientes ancianos, considerar una posible disminución de la eficacia que requiere monitorización estrecha 6
- La subdosificación es la principal causa de recurarización, por lo que es fundamental ajustar la dosis según la profundidad del bloqueo 6
La monitorización neuromuscular cuantitativa es fundamental tanto antes (para determinar la dosis) como después (para detectar recurarización) de la administración de agentes reversores 5, 6.