What is the preferred initial treatment approach for a patient with breast cancer and carcinomatous meningitis, whole-brain radiation therapy or intrathecal chemotherapy?

Tratamento para Carcinomatose Meníngea em Câncer de Mama Luminal-like

Para pacientes com câncer de mama luminal-like e carcinomatose meníngea, a radioterapia de cérebro total (WBRT) é a opção terapêutica preferencial, especialmente em casos com envolvimento meníngeo sintomático ou extenso.

Avaliação da Carcinomatose Meníngea

A carcinomatose meníngea (CM) ocorre em 5-10% dos pacientes com câncer de mama e representa um desafio terapêutico significativo. A abordagem deve considerar:

• Apresentação clínica:

  • Envolvimento nodular (A)
  • Envolvimento linear (B)
  • Envolvimento misto (C)
  • Presença de citologia positiva no líquor
  • Presença de doença extracerebral

• Diagnóstico:

  • Ressonância magnética cerebral e espinhal
  • Análise do líquido cefalorraquidiano (citologia)
  • Avaliação neurológica completa

Opções de Tratamento

Radioterapia

• Radioterapia de cérebro total (WBRT):

  • Indicada para envolvimento meníngeo nodular extenso ou sintomático 1
  • Dose típica: 30-36 Gy em 10-12 frações diárias 1
  • Proporciona alívio mais rápido dos sintomas comparado à quimioterapia 1
  • Recomendada como primeira linha para pacientes com carcinomatose meníngea sintomática 1

• Radioterapia focal:

  • Indicada para lesões circunscritas e sintomáticas 1
  • Pode ser usada em locais de obstrução do fluxo de LCR 1

Quimioterapia Intratecal

• Indicações:

  • Recomendada quando há células tumorais presentes no LCR 1
  • Opcional em casos de doença meníngea linear metastática 1
  • Não recomendada em pacientes com hidrocefalia obstrutiva ou apenas metástases meníngeas nodulares 1

• Agentes utilizados:

  • Metotrexato (mais comum)
  • Citarabina (incluindo citarabina lipossomal)
  • TioTEPA 1

• Considerações importantes:

  • A neurotoxicidade aumenta quando combinada com radioterapia, e esta combinação não é recomendada 1
  • Dois estudos prospectivos mostraram que a adição de terapia intratecal à terapia sistêmica não apresenta vantagem em sobrevida global ou qualidade de vida 1

Algoritmo de Decisão Terapêutica

1. Para pacientes com carcinomatose meníngea sintomática:

   • WBRT é a opção preferencial 1
   • Dose: 30-36 Gy em 10-12 frações 1

2. Para pacientes com doença nodular limitada e sintomática:

   • Considerar radioterapia focal para lesões circunscritas 1

3. Para pacientes com células tumorais no LCR:

   • Considerar quimioterapia intratecal (preferencialmente metotrexato) após completar a radioterapia 1
   • Evitar uso simultâneo de metotrexato intratecal e radioterapia devido ao aumento de neurotoxicidade 1

4. Para pacientes com prognóstico desfavorável:

   • WBRT, melhores cuidados de suporte e/ou cuidados paliativos 1

Fatores Prognósticos e Resultados

• A sobrevida mediana após diagnóstico de carcinomatose meníngea é de aproximadamente 4 semanas sem tratamento, podendo ser prolongada para alguns meses com tratamento multimodal agressivo 1

• Fatores associados a melhor resposta ao tratamento:

  • Doença sistêmica controlada no momento do diagnóstico
  • Baixo nível inicial de proteína no LCR
  • Quimioterapia sistêmica concomitante durante a terapia intratecal 2

Considerações Importantes

• O tratamento deve sempre envolver discussão multidisciplinar, incluindo oncologistas, radioterapeutas e neurologistas 1

• Atualmente, não há um padrão de tratamento aceito para carcinomatose meníngea de câncer de mama, e as recomendações são essencialmente baseadas em opinião de especialistas 1

• A qualidade de vida deve ser um objetivo primordial no planejamento terapêutico, considerando a natureza agressiva da doença 3

• Monitoramento regular com exames de imagem e avaliação neurológica é essencial para avaliar a resposta ao tratamento