Can ventricular shunt help control symptoms in carcinomatous meningitis with severe headaches?

Derivação ventricular para controle de sintomas em carcinomatose meníngea

A derivação ventricular é uma opção terapêutica eficaz para o controle da cefaleia intensa em pacientes com carcinomatose meníngea, especialmente quando associada a sinais de hipertensão intracraniana ou hidrocefalia. 1, 2

Fisiopatologia e apresentação clínica

• A carcinomatose meníngea ocorre em 5-10% dos pacientes com câncer, principalmente em casos de câncer de mama, pulmão e melanoma 3
• A infiltração de células tumorais nas leptomeninges e no espaço subaracnóideo pode causar obstrução do fluxo do líquido cefalorraquidiano (LCR), resultando em hidrocefalia e hipertensão intracraniana 1
• Os sintomas típicos incluem cefaleia intensa, alteração do estado mental, anormalidades da marcha, incontinência urinária, náuseas e vômitos 1

Avaliação diagnóstica

• A ressonância magnética (RM) com contraste é essencial para avaliar a presença de hidrocefalia e o envolvimento leptomeníngeo 1
• Em até 40% dos pacientes, a RM pode mostrar realce leptomeníngeo difuso, espessamento ou depósitos nodulares no espaço subaracnóideo, com ou sem hidrocefalia 1
• A punção lombar com medição da pressão de abertura é importante para avaliar a hipertensão intracraniana 1

Manejo da hipertensão intracraniana e cefaleia

Abordagem inicial

• Para pacientes com hipertensão intracraniana no momento do diagnóstico, recomenda-se terapia médica e punções lombares repetidas como manejo inicial 1
• A pressão deve ser reduzida pela remoção de LCR em volume suficiente para reduzir a pressão para 50% da pressão de abertura ou 200 mm de H₂O, o que for maior 1
• Este procedimento deve ser repetido diariamente por pelo menos 4 dias até que a pressão estabilize para <250 mm H₂O 1

Derivação ventricular

• A maioria dos pacientes que desenvolvem hipertensão intracraniana persistente não resolverá este problema sem a colocação de uma derivação permanente 1
• A derivação ventriculoperitoneal (DVP) pode ser usada quando a pressão não é controlada por medidas menos invasivas 1
• Em uma série de 27 pacientes com hidrocefalia obstrutiva, 63% tiveram bons resultados após a colocação de derivação permanente 1
• O resultado foi pior naqueles que desenvolveram uma pontuação na Escala de Coma de Glasgow <9, sugerindo que a colocação precoce em casos difíceis pode ser benéfica 1

Benefícios específicos da derivação em carcinomatose meníngea

• Um estudo retrospectivo controlado de caso mostrou que pacientes com meningite neoplásica e hidrocefalia que receberam um sistema de reservatório-válvula-derivação ventriculoperitoneal tiveram:

  • Melhora sintomática e do estado funcional em 83,3% dos pacientes 2
  • Melhora sustentada por mais de 6 meses 2
  • Vantagem significativa na sobrevida global em comparação com pacientes que receberam apenas reservatório de LCR (p=0,02) 2

• A derivação permite:

  • Controle eficaz da hipertensão intracraniana 1, 2
  • Administração segura de quimioterapia intratecal em pacientes com meningite neoplásica 2
  • Melhora da qualidade de vida ao aliviar sintomas como cefaleia 2, 3

Considerações importantes

• A derivação pode ser colocada durante a infecção ativa, desde que a terapia antineoplásica eficaz tenha sido introduzida antes da colocação da derivação 1

• É importante monitorar complicações potenciais:

  • Infecções (embora raras com cuidados adequados) 1, 4
  • Falha da derivação 1
  • Obstrução devido a líquido altamente proteico 1

• Para pacientes com carcinomatose meníngea e cefaleia intensa, a derivação ventricular deve ser considerada quando:

  • Há evidência de hidrocefalia na neuroimagem 1
  • A cefaleia persiste apesar de medidas menos invasivas (punções lombares repetidas) 1
  • Há sinais de hipertensão intracraniana refratária 1, 5

Conclusão clínica

A derivação ventricular é uma intervenção valiosa para pacientes com carcinomatose meníngea e cefaleia intensa, especialmente quando associada à hipertensão intracraniana ou hidrocefalia. A evidência sugere que esta abordagem não apenas alivia os sintomas, mas também pode melhorar a qualidade de vida e potencialmente a sobrevida global 2, 3.