What medication should be dose-adjusted or added for a 79-year-old patient with hypertension (blood pressure 180/100 mmHg) currently taking bisoprolol 1.25 mg and olmesartan 40 mg?

Manejo da Hipertensão em Paciente Idoso com Controle Inadequado

Para um paciente de 79 anos com hipertensão não controlada (180/100 mmHg) em uso de bisoprolol 1,25 mg e olmesartana 40 mg, recomenda-se adicionar um diurético tiazídico como clortalidona 12,5 mg ou hidroclorotiazida 25 mg. 1

Análise da Situação Atual

O paciente apresenta:

• Idade avançada (79 anos)
• Hipertensão não controlada (180/100 mmHg)
• Terapia atual insuficiente:
  • Bisoprolol 1,25 mg (betabloqueador em dose baixa)
  • Olmesartana 40 mg (BRA em dose máxima)

Algoritmo de Tratamento

Passo 1: Avaliação da Terapia Atual

• A olmesartana já está na dose máxima recomendada (40 mg) 1
• O bisoprolol está em dose baixa (1,25 mg), porém os betabloqueadores não são recomendados como primeira linha para hipertensão, exceto em casos específicos como doença cardíaca isquêmica ou insuficiência cardíaca 1

Passo 2: Opções para Otimização do Tratamento

1. Adicionar um diurético tiazídico (opção preferencial)

   • Clortalidona 12,5-25 mg uma vez ao dia (preferida por meia-vida prolongada) 1
   • Hidroclorotiazida 25 mg uma vez ao dia

2. Adicionar um bloqueador de canal de cálcio diidropiridínico (BCC)

   • Amlodipina 5 mg uma vez ao dia

3. Aumentar a dose do bisoprolol

   • Não é a opção preferencial, pois os betabloqueadores não são medicamentos de primeira linha para hipertensão 1

Justificativa da Recomendação

A adição de um diurético tiazídico é a melhor opção porque:

1. Segue as diretrizes da Sociedade Internacional de Hipertensão (2020), que recomenda adicionar um diurético tiazídico após maximizar a dose do BRA em pacientes não negros 1

2. Em pacientes idosos (≥79 anos), as diretrizes recomendam simplificar o regime com dosagem única diária e combinações de comprimidos únicos 1

3. A combinação de BRA + diurético tiazídico é sinérgica e bem tolerada em idosos 2

4. A olmesartana já está na dose máxima e tem demonstrado eficácia no controle da pressão arterial durante todo o intervalo de 24 horas 3, 4

Considerações Especiais para Pacientes Idosos

• Alvo pressórico: Reduzir a PA em pelo menos 20/10 mmHg; idealmente para 140/90 mmHg, com individualização baseada na fragilidade 1

• Monitoramento: Controlar a PA mensalmente após ajustes na medicação até atingir o alvo, depois a cada 3 meses 2

• Precauções com diuréticos: Monitorar eletrólitos (sódio, potássio), ácido úrico e cálcio 1

Alternativas se a Primeira Opção Falhar

Se após adicionar o diurético tiazídico a PA permanecer não controlada:

1. Adicionar um BCC diidropiridínico (como amlodipina 5-10 mg) 1

2. Considerar espironolactona 25 mg como quarta opção para hipertensão resistente 1

Precauções

• Evitar combinação de betabloqueadores com bloqueadores de canais de cálcio não-diidropiridínicos (verapamil, diltiazem) devido ao risco de bradicardia grave e bloqueio cardíaco 2

• Em pacientes idosos, iniciar com doses mais baixas de diuréticos e monitorar função renal e eletrólitos 1

• Monitorar para hipotensão ortostática, especialmente após adição de novos medicamentos 2