FICHA DE ESTUDIO: TOXOPLASMOSIS
1. Definición
La toxoplasmosis es una enfermedad parasitaria causada por el protozoo intracelular obligado Toxoplasma gondii, capaz de infectar cualquier célula nucleada en animales de sangre caliente. Esta infección afecta aproximadamente a 2 mil millones de personas en todo el mundo y, aunque solo un pequeño porcentaje desarrolla enfermedad grave, su alta prevalencia la convierte en una de las zoonosis más importantes a nivel global 1.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural:
- Infección primaria: generalmente asintomática en inmunocompetentes
- Fase aguda: diseminación del parásito
- Fase crónica: formación de quistes tisulares (principalmente en cerebro y músculo)
Pronóstico:
- Inmunocompetentes: generalmente benigno
- Embarazadas: riesgo de transmisión vertical
- Inmunocomprometidos: riesgo de reactivación grave
Factores de riesgo:
- Exposición a gatos (hospederos definitivos)
- Consumo de carne cruda o mal cocida
- Consumo de agua o alimentos contaminados con ooquistes
- Inmunosupresión (VIH, trasplantes, quimioterapia)
- Embarazo (riesgo para el feto)
- Manipulación de tierra contaminada
3. Epidemiología
Mundial:
- Seroprevalencia global: aproximadamente un tercio de la población mundial 2
- En Estados Unidos, la seroprevalencia en mujeres en edad fértil ha disminuido con el tiempo: 15% (1988-1994), 11% (1999-2004) y 9% (2009-2010) 3
- Aproximadamente 91% de mujeres en edad fértil en EE.UU. son susceptibles a la infección 3
Incidencia de toxoplasmosis congénita:
- Según datos del Programa de Detección Neonatal de Nueva Inglaterra (1988-1999): 0,91 casos por 10.000 nacidos vivos
- Disminución después de 1999: aproximadamente 0,23 casos por 10.000 nacidos vivos (2006-2014) 3
4. Fisiopatología
T. gondii tiene un ciclo de vida complejo:
Fase sexual: ocurre exclusivamente en el intestino de felinos (hospederos definitivos)
- Eliminación de ooquistes en heces que maduran en el ambiente
Fase asexual: en hospederos intermediarios (incluidos humanos)
- Taquizoítos: forma invasiva de rápida multiplicación (fase aguda)
- Bradizoítos: forma de multiplicación lenta en quistes tisulares (fase crónica)
Mecanismos de transmisión:
- Ingestión de ooquistes (contaminación fecal felina)
- Consumo de quistes tisulares en carne cruda/mal cocida
- Transmisión vertical (madre-feto)
- Trasplante de órganos/transfusiones (raro)
Patogénesis:
- Invasión celular y formación de vacuola parasitófora
- Multiplicación intracelular y diseminación hematógena
- Respuesta inmune que controla pero no elimina la infección
- Formación de quistes tisulares persistentes (principalmente en cerebro y músculo)
5. Clasificación
Por forma de adquisición:
Toxoplasmosis adquirida: infección post-natal
- Aguda: primeros meses tras la infección
- Crónica: persistencia de quistes tisulares
Toxoplasmosis congénita: transmisión vertical madre-feto
- Puede ocurrir por tres mecanismos 3:
- Transmisión de T. gondii al feto desde una madre previamente seronegativa que adquiere infección primaria durante el embarazo o 3 meses antes de la concepción
- Reactivación de toxoplasmosis en una mujer embarazada previamente inmune pero severamente inmunocomprometida
- Reinfección de una madre previamente inmune con una cepa más virulenta
- Puede ocurrir por tres mecanismos 3:
Por presentación clínica:
- Toxoplasmosis ocular
- Toxoplasmosis cerebral/neurológica
- Toxoplasmosis sistémica/diseminada
- Toxoplasmosis congénita
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Toxoplasmosis adquirida en inmunocompetentes:
- Generalmente asintomática (80-90%)
- Forma sintomática: síndrome mononucleósico con linfadenopatía cervical
- Fiebre, malestar, mialgias, faringitis, exantema maculopapular, hepatoesplenomegalia 3
Toxoplasmosis congénita:
- 70-90% asintomáticos al nacer, pero la mayoría desarrolla secuelas tardías 3
- Presentaciones en recién nacidos sintomáticos 3:
- Enfermedad generalizada: exantema maculopapular, linfadenopatía generalizada, hepatoesplenomegalia, ictericia, alteraciones hematológicas (anemia, trombocitopenia, neutropenia)
- Enfermedad predominantemente neurológica: hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, microcefalia, coriorretinitis, convulsiones
Toxoplasmosis en inmunocomprometidos:
- Encefalitis toxoplásmica: lesiones focales o difusas del SNC, fiebre, alteración del estado mental, convulsiones 3
- Coriorretinitis: lesiones retinianas blancas con poca hemorragia asociada
- Presentaciones menos frecuentes: toxoplasmosis sistémica, neumonitis, hepatitis, miocarditis/cardiomiopatía 3
Complicaciones y secuelas:
- Neurológicas: hidrocefalia, microcefalia, retraso psicomotor, convulsiones
- Oculares: coriorretinitis, pérdida visual, estrabismo
- Auditivas: sordera neurosensorial
- Sistémicas: hepatoesplenomegalia, ictericia, alteraciones hematológicas
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Estudios serológicos:
- IgG: indica infección pasada o actual (persiste toda la vida)
- IgM: sugiere infección reciente (puede persistir hasta 18 meses)
- IgA: útil en diagnóstico de toxoplasmosis congénita (más sensible que IgM) 3
- Test de avidez de IgG: diferencia infección aguda vs. crónica
- Baja avidez: infección reciente (<4 meses)
- Alta avidez: infección antigua (>4 meses)
Estudios moleculares:
- PCR: detección de ADN del parásito en líquido amniótico, sangre, LCR, humor acuoso, tejidos 3
Estudios de imagen:
- Ecografía fetal: hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, hepatomegalia
- TC/RM cerebral: lesiones hipodensas con realce en anillo (encefalitis), calcificaciones, hidrocefalia
- Fondo de ojo: lesiones de coriorretinitis
Indicaciones precisas de estudios:
- Serología completa: embarazadas con sospecha de infección, inmunocomprometidos con síntomas neurológicos, recién nacidos de madres con sospecha de infección durante el embarazo
- PCR en líquido amniótico: embarazadas con seroconversión confirmada (≥18 semanas de gestación) 3
- TC/RM cerebral: pacientes con síntomas neurológicos, recién nacidos con sospecha de toxoplasmosis congénita
- Examen oftalmológico: todo paciente con toxoplasmosis congénita confirmada o sospechada, pacientes con síntomas visuales
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
- Síndrome mononucleósico: mononucleosis infecciosa, CMV, VIH agudo
- Linfadenopatía: tuberculosis, sarcoidosis, linfoma
- Encefalitis: otras infecciones oportunistas (criptococosis, tuberculosis), linfoma primario del SNC
- Coriorretinitis: otras uveítis infecciosas (sífilis, tuberculosis, CMV)
- Toxoplasmosis congénita: infecciones TORCH (Toxoplasmosis, Otros, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes)
Metodología de abordaje diagnóstico:
En embarazadas:
- Cribado serológico (IgG e IgM)
- Si IgM positiva: confirmar con test de avidez de IgG
- Si infección aguda confirmada: amniocentesis para PCR (≥18 semanas)
- Ecografía fetal seriada
En recién nacidos con sospecha de toxoplasmosis congénita:
- Serología completa (IgG, IgM, IgA)
- PCR en sangre, LCR y orina
- Evaluación neurológica, oftalmológica y auditiva
- Estudios de imagen (ecografía cerebral o TC)
En inmunocomprometidos:
- Serología (IgG principalmente)
- Estudios de imagen cerebral ante síntomas neurológicos
- PCR en LCR o biopsia de lesiones
- Respuesta al tratamiento empírico
9. Medidas de prevención
Prevención primaria:
- Cocinar completamente la carne (>66°C)
- Lavar frutas y verduras cuidadosamente
- Lavado de manos después de manipular carne cruda, tierra o arena de gatos
- Evitar consumo de agua no tratada
- Para dueños de gatos:
- Cambiar la arena diariamente (los ooquistes tardan 1-5 días en volverse infecciosos)
- Alimentar a los gatos con comida comercial o carne bien cocida
- Mantener a los gatos dentro de casa
Prevención secundaria en embarazadas:
- Cribado serológico al inicio del embarazo
- Educación sobre medidas preventivas
- Seguimiento serológico en mujeres seronegativas de alto riesgo
- Tratamiento precoz en caso de infección aguda durante el embarazo
Prevención en inmunocomprometidos:
- Profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol en pacientes VIH con CD4 <100 células/mm³
- Evitar exposición a fuentes potenciales de infección
10. Tratamiento integral
Toxoplasmosis en embarazadas:
- Infección aguda antes de 18 semanas: espiramicina 1g/8h VO
- Infección aguda después de 18 semanas o infección fetal confirmada: pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico 3
- Pirimetamina: 50mg/día VO
- Sulfadiazina: 1g/6h VO
- Ácido folínico: 10-15mg/día VO
Toxoplasmosis congénita:
- Esquema recomendado 3, 4:
- Pirimetamina: 2mg/kg/día VO dividido en 2 dosis los primeros 2 días; luego 1mg/kg/día hasta los 2-6 meses; después 1mg/kg/día 3 veces por semana hasta completar 12 meses
- Sulfadiazina: 100mg/kg/día VO dividido en 2 dosis
- Ácido folínico: 10mg 3 veces por semana
- Corticosteroides: en casos de coriorretinitis severa o proteína en LCR ≥1g/dL (después de 72h de terapia anti-Toxoplasma)
Toxoplasmosis cerebral en inmunocomprometidos:
- Tratamiento de elección:
- Pirimetamina: dosis de carga 200mg, luego 50-75mg/día VO
- Sulfadiazina: 1-1.5g/6h VO
- Ácido folínico: 10-25mg/día VO
- Duración: mínimo 6 semanas
Toxoplasmosis ocular:
- Pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico (dosis como en toxoplasmosis cerebral)
- Añadir prednisona 1mg/kg/día en lesiones que amenacen la visión
- Duración: 4-6 semanas
Farmacología de los medicamentos:
- Pirimetamina: inhibidor de la dihidrofolato reductasa. Efectos adversos: supresión medular, rash cutáneo 4
- Sulfadiazina: inhibidor de la síntesis de ácido fólico. Efectos adversos: rash, cristaluria, nefrotoxicidad
- Espiramicina: macrólido que se concentra en la placenta. No atraviesa la barrera placentaria
- Ácido folínico: previene la toxicidad hematológica de la pirimetamina
11. Medidas de rehabilitación
Toxoplasmosis congénita:
- Seguimiento neurológico y del desarrollo psicomotor
- Terapia física y ocupacional en casos de secuelas motoras
- Apoyo educativo especial en casos de déficit cognitivo
- Evaluación oftalmológica periódica (riesgo de recurrencia de coriorretinitis)
- Evaluación auditiva periódica
Toxoplasmosis cerebral:
- Rehabilitación neurológica según déficits residuales
- Terapia física, ocupacional y del lenguaje
- Manejo de anticonvulsivantes si hay epilepsia secundaria
Toxoplasmosis ocular:
- Corrección visual (lentes, ayudas ópticas)
- Rehabilitación visual en casos de baja visión
- Seguimiento oftalmológico regular para detección precoz de recurrencias