FICHA DE ESTUDIO: ARTRITIS REUMATOIDE
1. Definición
La artritis reumatoide es la enfermedad autoinmune más común que afecta las articulaciones, caracterizada por una inflamación crónica, sistémica y simétrica del tejido sinovial que resulta en destrucción del cartílago y erosión ósea. 1 Es una enfermedad autoinmune sistémica que afecta principalmente las articulaciones periféricas de forma bilateral y simétrica, con potencial para causar manifestaciones extraarticulares significativas.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural:
- Fase preclínica: Cambios inmunológicos e inflamatorios antes de la aparición de síntomas clínicos 2
- Fase clínica temprana: Inflamación sinovial, tenosinovitis
- Fase establecida: Destrucción progresiva del cartílago y erosiones óseas
- Fase avanzada: Deformidades articulares, discapacidad funcional
Pronóstico:
- Sin tratamiento adecuado, la esperanza de vida se reduce en 3-5 años 1
- Más de un tercio de los pacientes experimentan discapacidad laboral 1
- La pérdida de capacidad laboral comienza temprano: 80% trabajan a los 2 años, 68% a los 5 años 1
- Factores de mal pronóstico: Factor reumatoide positivo, anticuerpos anti-CCP, erosiones tempranas, niveles elevados de reactantes de fase aguda 1
Factores de riesgo:
- Edad: Típicamente comienza alrededor de los 55 años 1
- Género: Mayor prevalencia en mujeres
- Genética: Historia familiar positiva
- Ambientales: Tabaquismo, contaminantes del aire, exposición ocupacional 3
3. Epidemiología
- Prevalencia mundial: Aproximadamente 1% de la población 1
- Mayor prevalencia en personas de ascendencia europea o asiática 1
- Aumenta considerablemente con la edad, afectando aproximadamente al 6% de la población blanca mayor de 65 años 1
- En Estados Unidos, el riesgo de desarrollar AR durante la vida es de 3.6% en mujeres y 1.7% en hombres 1
- Hay indicios de que el riesgo de desarrollar AR ha aumentado en los últimos años, al menos en mujeres 1
4. Fisiopatología
- Desarrollo de un pannus sinovial que es patológicamente central en el mecanismo de destrucción articular 1
- Proceso autoinmune que involucra:
- Activación de células T y B
- Producción de autoanticuerpos (factor reumatoide y anti-CCP)
- Liberación de citocinas proinflamatorias (TNF-α, IL-6)
- Activación de sinoviocitos y osteoclastos
- Inflamación de tendones (tenosinovitis) que resulta en destrucción del cartílago y erosión ósea 4
- Las bases moleculares y las vías por las cuales los fibroblastos sinoviales logran y mantienen un fenotipo agresivo aún se desconocen 1
5. Clasificación
Criterios de clasificación ACR/EULAR 2010:
Una puntuación ≥6/10 indica diagnóstico de AR, basado en:
Compromiso articular (0-5 puntos):
- 1 articulación grande: 0 puntos
- 2-10 articulaciones grandes: 1 punto
- 1-3 articulaciones pequeñas: 2 puntos
- 4-10 articulaciones pequeñas: 3 puntos
10 articulaciones (al menos 1 pequeña): 5 puntos 5
Serología (0-3 puntos):
- FR y ACPA negativos: 0 puntos
- FR o ACPA positivo bajo: 2 puntos
- FR o ACPA positivo alto: 3 puntos 5
Reactantes de fase aguda (0-1 punto):
- PCR y VSG normales: 0 puntos
- PCR o VSG elevados: 1 punto 5
Duración de los síntomas (0-1 punto):
- <6 semanas: 0 puntos
- ≥6 semanas: 1 punto 5
Clasificación por actividad de la enfermedad:
- Remisión: SDAI ≤3.3 o articulaciones dolorosas, inflamadas, PCR y evaluación global del paciente todos ≤1 5
- Actividad baja
- Actividad moderada
- Actividad alta
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas:
- Poliartritis simétrica con inflamación articular, especialmente de manos y pies 1
- Rigidez matutina que dura 1 hora o más 1
- Dolor articular
- Fatiga
- Debilidad
Manifestaciones extraarticulares:
- Nódulos subcutáneos
- Enfermedad pulmonar intersticial
- Vasculitis
- Diversas formas de enfermedad inflamatoria ocular 1
Complicaciones:
- Daño articular permanente que requiere artroplastia
- Vasculitis reumatoide
- Síndrome de Felty que requiere esplenectomía si no se trata 3
- Comorbilidades: enfermedad cardiovascular, osteoporosis 1
Secuelas:
- Deformidades articulares
- Discapacidad funcional
- Reducción de la calidad de vida
- Disminución de la esperanza de vida (3-5 años) 1
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Laboratorio:
Panel inicial recomendado:
- Proteína C reactiva (PCR)/velocidad de sedimentación globular (VSG)
- Factor reumatoide (FR)
- Anticuerpos anti-proteínas citrulinadas (ACPA)
- Hemograma completo
- Transaminasas
- Pruebas de función renal
- Urianálisis 5
Serología:
Reactantes de fase aguda:
- PCR (preferida por ser más confiable y no depender de la edad)
- VSG 5
Estudios de imagen:
Radiografías de manos y pies:
Ultrasonido:
Resonancia magnética:
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
- Artritis psoriásica
- Lupus eritematoso sistémico
- Osteoartritis
- Gota
- Artritis reactiva
- Espondiloartropatías
- Polimialgia reumática
- Fibromialgia
Metodología de abordaje diagnóstico:
Evaluación clínica:
- Identificar poliartritis simétrica
- Evaluar rigidez matutina (≥1 hora)
- Buscar manifestaciones extraarticulares
Laboratorio:
- Solicitar panel inicial completo (FR, ACPA, PCR/VSG, hemograma, función hepática y renal)
- Interpretar resultados según criterios de clasificación
Estudios de imagen:
- Radiografías de manos y pies como línea base
- Considerar ultrasonido o RM en casos dudosos
Aplicación de criterios ACR/EULAR 2010:
Referencia temprana:
9. Medidas de prevención
- Identificación y manejo de factores de riesgo modificables (tabaquismo)
- Detección temprana en fase preclínica
- Estudios en curso para prevenir la aparición de AR en individuos en riesgo 2
- Intervención temprana para prevenir daño articular irreversible
- Tratamiento agresivo para prevenir comorbilidades como enfermedad cardiovascular y osteoporosis 1
10. Tratamiento integral
Objetivos del tratamiento:
- Minimizar el dolor y la inflamación articular
- Prevenir el daño radiográfico y deformidades visibles
- Mantener actividades laborales y personales
- Reducir la morbilidad y mortalidad 5
- Restaurar la calidad de vida
- Preservar independencia y capacidad para realizar actividades diarias 1
Estrategia de tratamiento:
- Inicio temprano de FARMEs (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad) inmediatamente después del diagnóstico 1
- Estrategia treat-to-target (tratamiento por objetivos) buscando remisión o baja actividad de la enfermedad 5
- Monitorización regular (cada 1-3 meses) hasta lograr remisión 5
- Uso de medidas compuestas de actividad de la enfermedad (DAS28, SDAI, CDAI) para guiar decisiones de tratamiento 5
Farmacoterapia:
FARMEs convencionales sintéticos:
FARMEs biológicos (si respuesta inadecuada a metotrexato):
- Inhibidores del TNF-α (adalimumab, etanercept, infliximab)
- Inhibidores de IL-6 o del receptor de IL-6
- Anticuerpos que depletan células B (rituximab)
- Inhibidores de moléculas co-estimuladoras (abatacept) 4
FARMEs sintéticos dirigidos:
Terapia combinada:
- La combinación de FARMEs es a menudo más efectiva que la monoterapia 5
Biosimilares:
- Alternativas más económicas a los biológicos originales
- Eficacia y seguridad similares a los originadores 1
Antiinflamatorios:
- AINEs para control sintomático
- Corticosteroides en dosis bajas como terapia puente
Monitorización del tratamiento:
- Recuento de articulaciones dolorosas e inflamadas
- Evaluaciones globales del paciente y del médico
- VSG y PCR cada 1-3 meses hasta lograr remisión 5
- Radiografías de manos y pies cada 6-12 meses durante los primeros años 5
11. Medidas de rehabilitación
- Terapia física para mantener rango de movimiento y fuerza muscular
- Terapia ocupacional para adaptaciones en actividades diarias
- Dispositivos de asistencia para mejorar la funcionalidad
- Ejercicio aeróbico de bajo impacto
- Educación del paciente sobre protección articular
- Apoyo psicológico para manejo del dolor crónico y adaptación a la enfermedad
- Intervenciones ergonómicas en el lugar de trabajo
- Cirugía reconstructiva en casos avanzados con daño articular severo