Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Pulmón según CIE-10
El diagnóstico del cáncer de pulmón debe realizarse mediante el método menos invasivo y más seguro, dirigido al sitio más accesible de la enfermedad, con evaluación simultánea del diagnóstico y estadificación por un equipo multidisciplinario 1.
Diagnóstico
Evaluación inicial
- Radiografía de tórax como primera prueba para sospecha de cáncer de pulmón
- TC de tórax con contraste, fundamental en todos los pacientes con sospecha o diagnóstico de cáncer de pulmón 1
- Historia clínica y examen físico completos para evaluar síntomas como:
- Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis
- Sibilancias localizadas y neumonías recurrentes en la misma localización 1
Abordaje diagnóstico según localización
- Lesiones centrales: Broncoscopia (alta sensibilidad) 1
- Lesiones periféricas: Aspiración transtorácica con aguja (mayor sensibilidad pero mayor riesgo de neumotórax) o broncoscopia con ultrasonido radial o navegación electromagnética 1
- Infiltración mediastínica extensa: EBUS-NA, EUS-NA, TBNA, TTNA o mediastinoscopia 1
- Sospecha de metástasis a distancia: PET scan y biopsia del sitio metastásico más accesible 1
Evaluación de derrame pleural
- Toracocentesis (preferiblemente guiada por ultrasonido)
- Si la citología es negativa, considerar biopsia pleural (guiada por imagen o toracoscópica) 1
Estadificación
Evaluación mediastínica
- Si los ganglios linfáticos mediastínicos están agrandados o son PET-ávidos, realizar EBUS-NA 1
- Considerar mediastinoscopia si EBUS-NA no está disponible o no es diagnóstica 1
Evaluación de metástasis
- PET scan recomendado para evaluar metástasis (excepto cerebro) 1
- No necesario para opacidades en vidrio esmerilado o tumores periféricos en estadio IA 1
- Alternativas al PET scan: gammagrafía ósea y TC abdominal 1
- RM cerebral si hay historia o examen neurológico anormal (sustituible por TC si RM no disponible) 2
- Gammagrafía ósea en presencia de dolor óseo, nivel sérico de calcio elevado o fosfatasa alcalina elevada 2
Tratamiento según estadificación
Cáncer de pulmón no microcítico (CPNM)
Estadios tempranos (I-II) y IIIA resecable
- Cirugía es el tratamiento de elección 2
- Radioterapia conformacional curativa como modalidad única o resecciones quirúrgicas menores que el estándar (resección sublobar) para pacientes no aptos para cirugía estándar 2
- La radioterapia postoperatoria no se recomienda para pacientes con enfermedad en estadio I y II resecada radicalmente 2
- Considerar radioterapia postoperatoria para pacientes con enfermedad en estadio IIIA/compromiso ganglionar mediastínico 2
Estadio III localmente avanzado irresecable
- Quimioterapia concurrente y radioterapia torácica debe considerarse el tratamiento de elección para pacientes en buen estado funcional 2
Estadio IV (enfermedad metastásica)
- Quimioterapia basada en platino con dos fármacos combinada con vinorelbina, gemcitabina o un taxano prolonga la supervivencia, mejora la calidad de vida y controla los síntomas en pacientes con buen estado funcional 2
- En pacientes con mutación EGFR, considerar inhibidores de tirosina quinasa EGFR en primera línea 2
- En pacientes ancianos y con estado funcional 2, se recomienda quimioterapia con un solo agente 2
- Limitar la quimioterapia a no más de 4 ciclos en pacientes que no responden; no más de 6 ciclos en pacientes que responden 2
- Considerar resección de metástasis única en casos seleccionados 2
Tratamiento de complicaciones específicas
Metástasis cerebrales
- Dexametasona a 16 mg/día durante el tratamiento definitivo con reducción rápida según lo permitan los síntomas neurológicos 2
- Para pacientes con 1-3 metástasis cerebrales, radiocirugía estereotáctica sola como terapia inicial recomendada 2
- Para pacientes con 5 o más metástasis cerebrales, radioterapia cerebral total recomendada 2
- Resección quirúrgica recomendada para pacientes con edema cerebral significativo, síntomas neurológicos o metástasis cerebral grande (>3 cm) si son candidatos quirúrgicos 2
Metástasis espinales
- RM sagital ponderada en T1 de toda la columna vertebral recomendada en pacientes con nuevo inicio de dolor de espalda 2
- Para pacientes con metástasis epidurales de la médula espinal asintomáticas, tratamiento inmediato con dexametasona en dosis altas y radioterapia 2
- Para pacientes con compresión de la médula espinal sintomática y buen estado funcional, consulta neuroquirúrgica y, si es apropiado, cirugía inmediata seguida de radioterapia 2
Obstrucción de vena cava superior (VCS)
- Diagnóstico definitivo por métodos histológicos o citológicos antes de iniciar el tratamiento 2
- Para obstrucción de VCS sintomática debido a CPNM, radioterapia y/o inserción de stent 2
- Para obstrucción de VCS sintomática debido a cáncer de pulmón de células pequeñas, quimioterapia 2
- Stents vasculares recomendados para pacientes que no responden a quimioterapia o radioterapia 2
Hemoptisis
- Para hemoptisis de gran volumen, asegurar la vía aérea con tubo endotraqueal de lumen único, broncoscopia para identificar la fuente de sangrado, seguido de opciones de manejo endobronquial 2
- Para hemoptisis de volumen no grande, broncoscopia para identificar la fuente de sangrado. Para lesiones centrales visibles, opciones de manejo endobronquial. Para lesiones distales o parenquimatosas, radioterapia de haz externo 2
Derrame pleural maligno
- Para derrames pleurales malignos recurrentes sintomáticos con pulmón reexpandible documentado, catéteres pleurales tunelizados o pleurodesis química 2
- Para derrames pleurales malignos recurrentes sintomáticos con atrapamiento pulmonar, catéteres tunelizados para alivio sintomático y mejora en la calidad de vida 2
Seguimiento
- Para pacientes con retratamiento potencialmente curativo, historia y examen físico cada 3-6 meses durante los primeros 2 años, y cada 6-12 meses después, con evaluaciones radiológicas en estos momentos 2
Consideraciones especiales
- La confirmación histológica de hallazgos metastásicos sugestivos es necesaria antes de decidir el tratamiento 1
- Evitar errores comunes como no descartar cáncer en pacientes con hemoptisis y radiografía de tórax normal, ignorar neumonías recurrentes en la misma localización 1
- El diagnóstico y la estadificación deben realizarse simultáneamente, no secuencialmente 1
El manejo del cáncer de pulmón requiere un enfoque multidisciplinario que incluya neumología, cirugía torácica, oncología médica, radioterapia, cuidados paliativos, radiología y patología para optimizar los resultados del paciente 1.