Efectos de la insulina que disminuyen los triglicéridos
La insulina disminuye los triglicéridos principalmente al activar la lipoproteína lipasa (LPL), lo que aumenta el aclaramiento de quilomicrones y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) del plasma. 1
Mecanismos principales por los que la insulina reduce los triglicéridos
1. Activación de la lipoproteína lipasa (LPL)
- La insulina aumenta la actividad de la LPL, enzima clave para el metabolismo de los triglicéridos 1
- En la diabetes tipo 1 no controlada o mal controlada, la actividad de LPL es baja, lo que resulta en niveles elevados de triglicéridos postprandiales 1
- La terapia con insulina revierte rápidamente esta condición, mejorando el aclaramiento de los triglicéridos de quilomicrones del plasma 1
2. Inhibición de la lipólisis en tejido adiposo
- La insulina disminuye la tasa de lipólisis en el tejido adiposo, reduciendo los niveles plasmáticos de ácidos grasos libres 2
- Al reducir los ácidos grasos libres circulantes, disminuye el sustrato disponible para la síntesis hepática de VLDL 1
- En la diabetes tipo 1 mal controlada pero sin cetoacidosis, la deficiencia de insulina resulta en mayor lipólisis de adipocitos, con movilización de ácidos grasos libres que impulsan la secreción hepática de VLDL 1
3. Mejora del metabolismo de quilomicrones
- La insulina mejora significativamente el aclaramiento de quilomicrones y sus remanentes 1
- En pacientes con diabetes tipo 1 tratados crónicamente, la LPL medida en plasma post-heparina y en tejido adiposo puede ser normal o aumentada 1
- Esto resulta en un aclaramiento normal de triglicéridos de quilomicrones 1
Diferencias entre diabetes tipo 1 y tipo 2
En diabetes tipo 1:
- Los triglicéridos se correlacionan estrechamente con el control glucémico 1
- La hiperlipidemia marcada puede encontrarse en pacientes con cetoacidosis 1
- Con tratamiento intensivo con insulina, los triglicéridos pueden ser normales-bajos, con tasas de producción de VLDL menores que el promedio 1
En diabetes tipo 2:
- El metabolismo de lípidos dietéticos se complica por la obesidad coexistente y la hipertrigliceridemia asociada con la resistencia a la insulina 1
- La resistencia a la insulina puede resultar en mayor ensamblaje y secreción de quilomicrones 1
- La terapia con insulina o agentes orales solo corrige parcialmente las anormalidades de VLDL en la mayoría de individuos con diabetes tipo 2 1
Consideraciones clínicas importantes
- Los niveles altos de triglicéridos que acompañan a la glucosa en ayunas normal o alterada predicen el desarrollo de diabetes tipo 2 1
- Aproximadamente el 35% de los adultos con diabetes tipo 2 tienen niveles de triglicéridos en ayunas >200 mg/dL asociados con HDL-C disminuido y partículas de LDL pequeñas y densas 1
- Los pacientes con diabetes tipo 1 mal controlada pueden exhibir un patrón similar de dislipidemia 1
Puntos clave para recordar
- La deficiencia de insulina resulta en aumento de la lipólisis de adipocitos y movilización de ácidos grasos libres, lo que impulsa la secreción hepática de VLDL rica en triglicéridos 1
- La reducción del aclaramiento de VLDL también contribuye a la elevación de triglicéridos en casos graves de diabetes no controlada 1
- El tratamiento adecuado con insulina normaliza la LPL, mejorando el metabolismo de los triglicéridos 1
- En casos de hipertrigliceridemia severa (≥500 mg/dL), el control glucémico es fundamental para el manejo de los triglicéridos 1
La comprensión de estos mecanismos es crucial para el manejo adecuado de la dislipidemia en pacientes con diabetes, ya que el control glucémico mediante la terapia con insulina puede modificar beneficiosamente los niveles de lípidos plasmáticos, particularmente en pacientes con triglicéridos muy altos y mal control glucémico.