What to do with a patient with a history of atrial fibrillation (AF) and ischemic cardiac disease (ICD) on rivaroxaban (Xarelto) with an elevated International Normalized Ratio (INR) of 8.2?

Manejo de paciente con FA e ICC en rivaroxaban con INR 8.2

En un paciente con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca con rivaroxaban y un INR de 8.2, se debe suspender inmediatamente el rivaroxaban y evaluar signos de sangrado, ya que este valor de INR es extremadamente elevado y representa un riesgo significativo de hemorragia.

Evaluación inicial y manejo inmediato

1. Suspender rivaroxaban inmediatamente

   • El rivaroxaban no requiere monitorización rutinaria del INR, pero un INR de 8.2 indica un riesgo hemorrágico extremadamente alto 1
   • El INR no es una prueba válida para monitorizar el efecto anticoagulante del rivaroxaban, pero valores tan elevados sugieren un riesgo hemorrágico significativo 2, 3

2. Evaluar signos de sangrado activo:

   • Buscar sangrado externo (epistaxis, hematuria, melena, hematemesis)
   • Evaluar signos de sangrado interno (hipotensión, taquicardia, dolor abdominal)
   • Realizar hemograma completo para evaluar posible anemia

3. Medidas generales:

   • Establecer acceso venoso
   • Monitorización hemodinámica
   • Evaluar función renal y hepática

Manejo según presencia de sangrado

Si hay sangrado activo:

1. Sangrado menor:

   • Compresión local si es posible
   • Mantener suspendido el rivaroxaban hasta normalización del INR

2. Sangrado moderado a severo:

   • Considerar administración de complejo protrombínico concentrado (CCP)
   • Evaluar necesidad de transfusión sanguínea
   • Considerar carbón activado si la ingesta de rivaroxaban fue reciente (menos de 8 horas)

Si no hay sangrado activo:

1. Observación hospitalaria durante al menos 24 horas
2. Monitorización de parámetros hematológicos
3. Control de INR seriado (aunque no refleja con precisión el efecto anticoagulante del rivaroxaban)

Investigación de la causa del INR elevado

1. Interacciones medicamentosas:

   • Verificar uso concomitante de inhibidores potentes de CYP3A4 y P-gp (ketoconazol, ritonavir) 1
   • Evaluar uso de otros anticoagulantes o antiagregantes

2. Función renal:

   • El rivaroxaban se elimina parcialmente por vía renal (36%) 4
   • La insuficiencia renal puede aumentar los niveles plasmáticos

3. Función hepática:

   • Evaluar si hay enfermedad hepática que pueda alterar el metabolismo del fármaco 1

Reinicio de la anticoagulación

1. Evaluar riesgo trombótico vs. riesgo hemorrágico:

   • Utilizar escalas CHA₂DS₂-VASc para riesgo trombótico 4
   • Utilizar escala HAS-BLED para riesgo hemorrágico 4

2. Opciones de anticoagulación tras resolución del episodio:

   • Si se decide continuar con rivaroxaban:

     • Considerar dosis ajustada según función renal 4
     • Rivaroxaban 15 mg/día si CrCl 15-49 ml/min 4

   • Si se decide cambiar a otro anticoagulante:

     • Considerar apixaban o dabigatran como alternativas 4
     • Considerar warfarina con monitorización estricta del INR (objetivo 2.0-3.0) 4

Consideraciones especiales

1. Monitorización tras el evento:

   • Seguimiento más frecuente
   • Evaluación periódica de función renal y hepática
   • Educación al paciente sobre signos de alarma

2. Puntos clave a recordar:

   • El INR no es una prueba válida para monitorizar el efecto de rivaroxaban 2, 3
   • Los DOACs son preferidos sobre warfarina en pacientes con FA no valvular 4
   • En FA valvular (estenosis mitral moderada-severa o válvula mecánica), la warfarina es el anticoagulante de elección 5

Este caso representa una emergencia médica que requiere acción inmediata para prevenir complicaciones hemorrágicas potencialmente fatales. La evaluación rápida y el manejo adecuado son fundamentales para reducir la morbimortalidad asociada a este evento adverso.