Manejo del Tromboembolismo Pulmonar (TEP): ¿Es necesaria la hospitalización?
Para pacientes con TEP de bajo riesgo de complicaciones, se recomienda ofrecer tratamiento ambulatorio en lugar de hospitalización, siempre que tengan adecuado acceso a medicamentos, capacidad para acceder a atención ambulatoria y circunstancias domiciliarias apropiadas. 1
Estratificación del riesgo para determinar la necesidad de hospitalización
La decisión de hospitalizar a un paciente con TEP debe basarse en una cuidadosa estratificación del riesgo:
Pacientes que pueden ser tratados ambulatoriamente:
- Pacientes con TEP de bajo riesgo según escalas validadas (PESI o PESI simplificado) 1
- Clínicamente estables con buena reserva cardiopulmonar 1
- Sin contraindicaciones para anticoagulación 1
- Con adecuado soporte domiciliario 1
- Con capacidad para cumplir el tratamiento 1
- Sin dolor que requiera analgésicos intravenosos 1
Pacientes que requieren hospitalización:
- TEP de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica (shock o hipotensión) 1
- TEP submasivo (riesgo intermedio-alto) con disfunción ventricular derecha y biomarcadores cardíacos elevados 1
- Alto riesgo de sangrado 1
- Comorbilidades significativas que requieren atención hospitalaria 1
- Soporte domiciliario limitado o nulo 1
- Incapacidad para costear medicamentos o historial de mala adherencia 1
- Dolor que requiere analgésicos intravenosos 1
Herramientas de estratificación de riesgo
Las guías recomiendan el uso de escalas de predicción clínica para identificar pacientes de bajo riesgo:
Índice de Severidad de Embolismo Pulmonar (PESI) y PESI simplificado: Las escalas más ampliamente validadas 1
Criterios de Hestia: Criterios de exclusión clínica para identificar pacientes no aptos para tratamiento ambulatorio 2
Tratamiento anticoagulante
Para pacientes con TEP, las guías recomiendan:
Anticoagulantes orales directos (DOACs) sobre antagonistas de vitamina K (AVK) para la fase inicial de tratamiento (primeros 3 meses) 1
Para pacientes con TEP e inestabilidad hemodinámica:
Seguimiento y monitorización
Para pacientes tratados ambulatoriamente:
- Sistema para garantizar seguimiento ambulatorio 1
- Acceso rápido a atención médica en caso de preguntas o empeoramiento de síntomas 1
- Considerar seguimiento en una clínica especializada en TEP 4
Consideraciones especiales
- Los estudios muestran que el tratamiento ambulatorio de pacientes con TEP de bajo riesgo es al menos tan bueno como, si no mejor que, el tratamiento hospitalario 2
- El tratamiento ambulatorio reduce el riesgo de condiciones adquiridas en el hospital y ofrece potenciales ahorros de costos 2
- La equidad en salud puede disminuir en áreas rurales o entornos con acceso limitado a atención médica 1
Conclusión
La estratificación de riesgo es fundamental para determinar qué pacientes con TEP pueden ser tratados ambulatoriamente. Las guías actuales apoyan el tratamiento ambulatorio para pacientes con TEP de bajo riesgo, siempre que tengan adecuado soporte domiciliario y acceso a atención médica. Los DOACs son el tratamiento anticoagulante preferido para la mayoría de los pacientes con TEP.