What is the management of Thromboembolic Pulmonary (TEP)?

Manejo del Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

El tratamiento del TEP debe basarse en la estratificación de riesgo, iniciando anticoagulación inmediata y considerando terapias de reperfusión en pacientes de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica. 1

Estratificación de Riesgo

La clasificación de riesgo es fundamental para guiar las decisiones terapéuticas:

• TEP de alto riesgo: Pacientes con inestabilidad hemodinámica (shock o hipotensión persistente)
• TEP de riesgo intermedio: Pacientes hemodinámicamente estables pero con disfunción ventricular derecha y/o daño miocárdico
• TEP de bajo riesgo: Pacientes hemodinámicamente estables sin disfunción ventricular derecha ni daño miocárdico

Herramientas útiles para la evaluación del riesgo incluyen:

• Escalas clínicas: PESI, sPESI o criterios de Hestia
• Biomarcadores: troponina, BNP/NT-proBNP
• Estudios de imagen: ecocardiograma para evaluar disfunción ventricular derecha 2, 1

Manejo Inicial

TEP de Alto Riesgo

1. Soporte hemodinámico inmediato:

   • Iniciar heparina no fraccionada intravenosa sin demora 2
   • Administrar oxígeno en pacientes con hipoxemia 2
   • Usar vasopresores para corregir la hipotensión 2
   • Evitar sobrecarga de fluidos agresiva 2
   • Considerar dobutamina/dopamina en pacientes con bajo gasto cardíaco y presión arterial normal 2

2. Terapia de reperfusión:

   • Trombolisis sistémica: Primera línea de tratamiento (alteplase 100 mg durante 2 horas) 2, 1
   • Embolectomía quirúrgica: Recomendada cuando la trombolisis está contraindicada o ha fallado 2
   • Intervenciones percutáneas: Considerar como alternativa cuando las opciones quirúrgicas no están disponibles 2
   • ECMO: Puede considerarse en casos de colapso circulatorio refractario o paro cardíaco, en combinación con embolectomía quirúrgica o tratamiento dirigido por catéter 2

TEP de Riesgo Intermedio y Bajo Riesgo

1. Anticoagulación estándar:

   • Anticoagulantes orales directos (ACOD): Apixaban, rivaroxaban, edoxaban o dabigatran son la forma recomendada de tratamiento anticoagulante 2, 1
   • HBPM o fondaparinux: Preferidos sobre heparina no fraccionada en pacientes estables 2
   • Heparina no fraccionada: Recomendada en pacientes con alto riesgo de sangrado o disfunción renal severa 2

2. Consideraciones especiales:

   • La trombolisis rutinaria no está recomendada en TEP de riesgo intermedio o bajo 2
   • Puede considerarse en pacientes seleccionados con TEP de riesgo intermedio 2
   • No debe usarse en pacientes con TEP de bajo riesgo 2

Anticoagulación a Largo Plazo

1. Duración del tratamiento:

   • Mínimo 3 meses de anticoagulación terapéutica 1
   • Evaluación para terapia extendida después de 3-6 meses 1

2. Escenarios específicos:

   • Síndrome antifosfolipídico: Anticoagulación indefinida con antagonistas de vitamina K 2
   • Factor de riesgo persistente: Considerar anticoagulación extendida 2
   • TEP no provocada: Considerar anticoagulación extendida 2
   • Factor de riesgo transitorio/reversible menor: Considerar anticoagulación extendida 2
   • Después de 6 meses: Considerar dosis reducida de apixaban o rivaroxaban 2

3. TEP asociado a cáncer:

   • Edoxaban o rivaroxaban deben considerarse como alternativa a HBPM, excepto en pacientes con cáncer gastrointestinal 2

Seguimiento y Monitorización

1. Evaluación clínica rutinaria:

   • Recomendada 3-6 meses después del TEP agudo 2, 1
   • Evaluar síntomas persistentes, adherencia a medicación, complicaciones y necesidad de anticoagulación extendida 1

2. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC):

   • Los pacientes con síntomas persistentes después de 3 meses con defectos de perfusión no coincidentes en gammagrafía V/Q deben ser referidos a un centro especializado en HPTEC 2
   • La incidencia de HPTEC es de aproximadamente 0,5-1% de los casos de TEP 3

Contraindicaciones para Trombolisis

Contraindicaciones absolutas:

• Ictus hemorrágico o de origen desconocido en cualquier momento
• Ictus isquémico en los 6 meses precedentes
• Daño o neoplasias del sistema nervioso central
• Trauma/cirugía/lesión craneal mayor reciente (dentro de las 3 semanas precedentes)
• Sangrado gastrointestinal en el último mes
• Sangrado conocido 2

Contraindicaciones relativas:

• Ataque isquémico transitorio en los 6 meses precedentes
• Terapia anticoagulante oral
• Embarazo o dentro de 1 semana post-parto
• Punciones no compresibles
• Resucitación traumática
• Hipertensión refractaria (presión sistólica >180 mmHg)
• Enfermedad hepática avanzada
• Endocarditis infecciosa
• Úlcera péptica activa 2

Consideraciones Especiales

1. Manejo ambulatorio:

   • Puede considerarse para pacientes con TEP de bajo riesgo que cumplan criterios específicos 1

2. TEP en embarazo:

   • Considerar trombolisis o embolectomía quirúrgica para embarazadas con TEP de alto riesgo 2
   • Los ACOD no están recomendados durante el embarazo o lactancia 2

3. Embolismo de líquido amniótico:

   • Debe considerarse en mujeres embarazadas o post-parto con inestabilidad hemodinámica o deterioro respiratorio inexplicable y coagulación intravascular diseminada 2

El manejo del TEP requiere un enfoque basado en la estratificación de riesgo, con decisiones terapéuticas adaptadas a la presentación clínica y las características individuales del paciente, priorizando siempre la reducción de la morbimortalidad y la mejora de la calidad de vida.