Opciones de Manejo para Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
El tratamiento del tromboembolismo pulmonar debe basarse en la estratificación de riesgo, con anticoagulación inmediata como pilar fundamental, preferentemente con anticoagulantes orales directos (ACOD) para pacientes estables, y terapias más agresivas como trombolisis o embolectomía para pacientes de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica. 1
Evaluación inicial y estratificación de riesgo
- La estratificación de riesgo es fundamental para determinar el manejo adecuado, basándose en la estabilidad hemodinámica para identificar pacientes con alto riesgo de mortalidad temprana 1, 2
- Los pacientes con TEP se clasifican en:
- Alto riesgo (masivo): con inestabilidad hemodinámica o shock
- Riesgo intermedio (submasivo): estables hemodinámicamente pero con disfunción ventricular derecha
- Bajo riesgo: hemodinámicamente estables sin disfunción ventricular derecha 1
- La evaluación de la función ventricular derecha mediante imágenes o biomarcadores debe considerarse incluso en presencia de un PESI bajo o un sPESI de 0 1
Tratamiento anticoagulante inicial
- La anticoagulación debe iniciarse inmediatamente mientras se completa el diagnóstico, a menos que existan contraindicaciones absolutas 3, 2
- Para pacientes hemodinámicamente estables:
- Para pacientes con inestabilidad hemodinámica:
Manejo del TEP de alto riesgo (masivo)
- La terapia trombolítica sistémica está recomendada para pacientes con shock cardiogénico y/o hipotensión arterial persistente 1
- Si hay contraindicaciones para trombolisis o ésta ha fallado:
Manejo del TEP de riesgo intermedio (submasivo)
- La anticoagulación es el tratamiento principal 1, 3
- La trombolisis puede considerarse en pacientes seleccionados con deterioro clínico (inestabilidad hemodinámica nueva, insuficiencia respiratoria que empeora, disfunción ventricular derecha grave) 1, 2
- La embolectomía por catéter o quirúrgica puede considerarse para pacientes con evidencia clínica de pronóstico adverso 1
Manejo del TEP de bajo riesgo
- La anticoagulación es el tratamiento principal 1, 3
- No se recomienda trombolisis para pacientes con TEP de bajo riesgo 1
- Para TEP no complicado y de bajo riesgo, se sugiere tratamiento domiciliario sobre hospitalización 1
Filtros de vena cava inferior
- No hay datos que respalden el uso rutinario de filtros venosos en pacientes con trombosis venosa profunda proximal flotante 1
- Los filtros de vena cava inferior deben considerarse para pacientes con contraindicaciones absolutas para anticoagulación o con recurrencia de TEP a pesar de anticoagulación adecuada 1
Duración del tratamiento anticoagulante
- Se recomienda anticoagulación terapéutica durante al menos 3 meses para todos los pacientes con TEP 3
- Para TEP secundario a un factor de riesgo transitorio/reversible mayor, se sugiere discontinuar la anticoagulación después de 3 meses 3
- Se debe considerar anticoagulación extendida para pacientes:
- Sin factor de riesgo identificable para el evento de TEP inicial
- Con un factor de riesgo persistente que no sea síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
- Con un factor de riesgo transitorio/reversible menor 1
- Se recomienda tratamiento indefinido para pacientes con TEP recurrente no relacionado con un factor de riesgo transitorio/reversible mayor 3
- Después de los primeros 6 meses, debe considerarse una dosis reducida de apixaban o rivaroxaban 1, 4
Seguimiento post-TEP
- Se recomienda evaluación clínica rutinaria 3-6 meses después del TEP agudo 1, 2
- Se recomienda un modelo integrado de atención para asegurar una transición óptima del hospital a la atención ambulatoria 1
- Los pacientes sintomáticos con defectos de perfusión no coincidentes en una gammagrafía V/Q >3 meses después del TEP agudo deben ser referidos a un centro especializado en hipertensión pulmonar/HPTEC 1
Consideraciones especiales
- Para pacientes con cáncer, edoxaban o rivaroxaban deben considerarse como alternativa a HBPM, excepto en pacientes con cáncer gastrointestinal 1
- Para pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, se recomienda tratamiento indefinido con AVK 1
El manejo del TEP ha evolucionado significativamente en los últimos años, con una tendencia hacia el uso de ACOD y un enfoque más individualizado basado en la estratificación de riesgo para optimizar los resultados en términos de morbilidad, mortalidad y calidad de vida.