Nivel y Referencias Anatómicas para Punción Lumbar Diagnóstica
La punción lumbar diagnóstica debe realizarse preferentemente en el espacio intervertebral L3-L4 o L4-L5, utilizando como referencia anatómica la línea que conecta ambas crestas ilíacas (línea de Tuffier), que generalmente cruza la columna vertebral a nivel del espacio L4-L5 o la vértebra L4. 1
Consideraciones anatómicas importantes
- La médula espinal en adultos termina aproximadamente a nivel de L1-L2, por lo que realizar la punción por debajo de este nivel minimiza el riesgo de lesión medular
- La línea que conecta las crestas ilíacas (línea de Tuffier) es la referencia anatómica principal para identificar el espacio L4-L5
- Es importante considerar que la identificación del nivel basada únicamente en referencias anatómicas puede ser imprecisa en más del 30% de los casos 2
Técnicas para mejorar la precisión en la identificación del nivel
Uso de ultrasonido
- El ultrasonido aumenta significativamente la precisión en la identificación del nivel intervertebral 3
- Se recomienda utilizar un transductor de baja frecuencia (preferiblemente curvilíneo) para evaluar la columna lumbar y marcar el sitio de inserción de la aguja 3
- El ultrasonido debe utilizarse en plano transversal para marcar la línea media de la columna lumbar y en plano longitudinal para marcar los espacios interespinosos 3
Uso de fluoroscopía
- La fluoroscopía guiada puede ser útil en pacientes con anatomía difícil (obesidad, deformidades espinales) 4, 5
- La fluoroscopía intermitente puede identificar el sitio apropiado y monitorizar la posición de la aguja hasta alcanzar el espacio subaracnoideo 4
Contraindicaciones para la punción lumbar
- Terapia anticoagulante actual (a menos que se revierta adecuadamente)
- Recuento de plaquetas <40-50 × 10⁹/L 4, 1
- Alteración moderada a severa de la conciencia (GCS <13)
- Signos neurológicos focales o papiledema
- Infección local en el sitio de punción
- Sospecha de lesión ocupante de espacio con efecto de masa 1
Consideraciones especiales
- Si se sospecha meningitis bacteriana y la punción lumbar está contraindicada o retrasada, se deben obtener hemocultivos inmediatamente e iniciar terapia antibiótica empírica antes de los estudios de imagen 1
- Nunca se debe retrasar la terapia antimicrobiana en casos de sospecha de meningitis mientras se espera la recolección de LCR 1
- En pacientes con síntomas neurológicos graves (pérdida auditiva, neuropatías craneales), debe considerarse un parche hemático epidural como opción terapéutica si se desarrolla cefalea post-punción dural 4
Complicaciones y su prevención
- La cefalea post-punción dural es una complicación común, cuya incidencia puede reducirse utilizando agujas de calibre pequeño y con punta atraumática
- La técnica aséptica estricta es fundamental para prevenir infecciones 4
- El consentimiento informado debe incluir el riesgo potencial de punción dural repetida, dolor de espalda y complicaciones neurológicas 4
La punción lumbar es un procedimiento seguro cuando se realiza con la técnica adecuada y respetando las contraindicaciones. La precisión en la identificación del nivel intervertebral es crucial para minimizar riesgos, y las tecnologías como el ultrasonido y la fluoroscopía pueden mejorar significativamente esta precisión en casos anatómicamente complejos.