What is the treatment for pyonephrosis?

Tratamiento de la Pionefrosis

El tratamiento de la pionefrosis requiere urgentemente descompresión del tracto urinario mediante nefrostomía percutánea (NPC) o cateterismo ureteral retrógrado, junto con antibioticoterapia intravenosa, siendo la NPC la opción preferida por su mayor tasa de éxito (92% de supervivencia) y mejor resultado clínico. 1

Manejo Inicial

Descompresión Urgente del Sistema Colector

• Nefrostomía Percutánea (NPC):

  • Procedimiento de primera línea con tasas de éxito técnico superiores al 96-99% 2
  • Proporciona mejor tasa de curación clínica y microbiológica que el stent ureteral 3
  • Permite obtener muestras directas para cultivo, mejorando la identificación del patógeno 1, 4
  • En un análisis retrospectivo, la supervivencia fue del 92% con NPC, comparado con 88% para descompresión quirúrgica abierta y 60% para terapia médica sin descompresión 1

• Stent Ureteral Retrógrado:

  • Alternativa cuando la NPC no está disponible o es técnicamente difícil 1
  • Menor tasa de éxito comparado con NPC (86,4% vs 95,2% de curación clínica) 3

Antibioticoterapia Empírica

1. Antibióticos Intravenosos Iniciales:

   • Primera línea: Ceftriaxona 1-2g IV una vez al día 5
   • Alternativas:
     • Cefepime 1-2g IV dos veces al día 5, 6
     • Piperacilina/tazobactam 2,5-4,5g tres veces al día 5
     • Meropenem 1g IV cada 8 horas (reservado para casos graves) 5

2. Duración y Ajuste del Tratamiento:

   • Duración total: 10-14 días 5
   • Transición a antibióticos orales cuando haya mejoría clínica 5
   • Opciones orales:
     • Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina) por 5-7 días 5
     • Trimetoprim-sulfametoxazol por 14 días 5

3. Consideraciones Microbiológicas:

   • Patógenos más comunes: E. coli (30%), Klebsiella (19%), Proteus (8%), Pseudomonas (5%) 4
   • La cefalosporina de tercera generación (ceftazidima) demostró superioridad sobre ciprofloxacina en tasas de curación clínica y microbiológica 1, 3
   • Ajustar antibióticos según resultados de cultivo y antibiograma 5

Evaluación Diagnóstica y Monitorización

1. Antes de iniciar antibióticos:

   • Obtener cultivo de orina y hemocultivos 5
   • Los cultivos de NPC mejoran el rendimiento diagnóstico del 30% al 58% 4

2. Estudios de imagen:

   • Ecografía o TC para descartar obstrucción o cálculos 5
   • La ecografía confirma la hidronefrosis y la punción con aguja establece la presencia de pionefrosis 7

3. Monitorización:

   • Seguimiento clínico de signos de sepsis
   • La proteína C-reactiva sérica puede ser un parámetro útil y menos subjetivo 1

Tratamiento Definitivo

1. Manejo de la causa subyacente:

   • Litiasis urinaria (causa más común, 71-77%) 4, 8
   • Estenosis (9%) 4
   • Necrosis papilar (7%) 4
   • Obstrucción de la unión pieloureteral (4%) 4
   • Estenosis maligna (3%) 4

2. Procedimientos definitivos:

   • El 69% de los pacientes pueden tratarse con procedimientos mínimamente invasivos 4
   • Solo el 14% requiere cirugía abierta 4, 8
   • Considerar nefrectomía en casos de riñón gravemente dañado con riñón contralateral normal 8
   • Tratamiento conservador en caso de riñón único o estado de salud precario 8

Consideraciones Especiales

1. Complicaciones de la NPC:

   • Baja morbilidad relacionada con el procedimiento (14%) 4
   • Baja mortalidad general (2%) 4
   • Posible bacteriemia y sepsis postprocedimiento 1

2. Errores a evitar:

   • No administrar antibióticos antes de la descompresión
   • Retrasar la descompresión del sistema colector
   • No obtener cultivos antes de iniciar antibióticos
   • No ajustar la terapia según los resultados del cultivo
   • Usar antibióticos innecesariamente de amplio espectro para casos no complicados

3. Casos especiales:

   • En candidiasis renal, la NPC permite la administración directa de agentes antifúngicos 1
   • En pacientes inmunocomprometidos, considerar cobertura inicial más amplia con terapia combinada 5

La pionefrosis es una emergencia urológica que requiere intervención inmediata. La combinación de nefrostomía percutánea con antibióticos intravenosos adecuados ofrece los mejores resultados en términos de supervivencia y recuperación de la función renal.