What is the recommended treatment for community-acquired pneumonia?

Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad

El tratamiento de primera línea para la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) debe incluir un β-lactámico (como ceftriaxona) más un macrólido (como azitromicina) para garantizar una cobertura adecuada de patógenos típicos y atípicos, reduciendo así la mortalidad en pacientes hospitalizados. 1

Régimen de tratamiento según gravedad

Pacientes ambulatorios (no hospitalizados)

• Casos no graves sin factores de riesgo:

  • Amoxicilina 500-1000 mg tres veces al día durante 5-7 días 1
  • Alternativa: Doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 5-7 días 1

• Casos no graves con comorbilidades:

  • Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg dos veces al día durante 5-7 días 1
  • Alternativa: Macrólido (azitromicina 500 mg el primer día, seguido de 250 mg diarios los días 2-5) 2

Pacientes hospitalizados (no UCI)

• Régimen estándar:
  • β-lactámico (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sulbactam) más azitromicina 3
  • Alternativa: Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino) 3

Pacientes en UCI (casos graves)

• Régimen estándar:

  • β-lactámico antipseudomónico (piperacilina-tazobactam, cefepima) más un macrólido o fluoroquinolona 3, 1

• Si hay riesgo de Pseudomonas:

  • β-lactámico antipseudomónico (piperacilina-tazobactam, cefepima, imipenem o meropenem) más ciprofloxacino o levofloxacino (750 mg) 3
  • Alternativa: β-lactámico antipseudomónico más aminoglucósido y azitromicina 3

• Si hay sospecha de SARM comunitario:

  • Añadir vancomicina o linezolid al régimen estándar 3

Duración del tratamiento

• Duración mínima: 5 días 3, 1
• Criterios para suspender tratamiento:
  • Paciente afebril durante 48-72 horas 3
  • No más de un signo de inestabilidad clínica 3
• Casos especiales:
  • Neumonía por Legionella, estafilocócica o bacilos gramnegativos: 14-21 días 3
  • Infecciones extrapulmonares asociadas (meningitis, endocarditis): tratamiento prolongado 3

Cambio de terapia intravenosa a oral

• Criterios para cambio a vía oral:

  • Estabilidad hemodinámica 3
  • Mejoría clínica 3
  • Capacidad para ingerir medicamentos 3
  • Función gastrointestinal normal 3

• Recomendación: Cambiar a terapia oral tan pronto como sea posible, generalmente después de 24-48 horas de estabilidad clínica 3

Evaluación de la respuesta al tratamiento

• Tiempo de evaluación: 48-72 horas después de iniciar el tratamiento 1
• Parámetros a monitorizar:
  • Temperatura
  • Frecuencia respiratoria
  • Saturación de oxígeno
  • Otros signos vitales
  • Considerar medición de proteína C reactiva en días 1 y 3-4 1

Manejo del fracaso terapéutico

Si el paciente no mejora después de 48-72 horas:

1. Reevaluar completamente:

   • Historia clínica
   • Examen físico
   • Revisar resultados de laboratorio e imagen 3, 1

2. Considerar pruebas adicionales:

   • Nueva radiografía de tórax
   • Medición de PCR y recuento leucocitario
   • Nuevas muestras para microbiología 3

3. Modificación del tratamiento:

   • Para NAC no grave tratada con amoxicilina: añadir o sustituir por un macrólido 3
   • Para NAC no grave en hospital con terapia combinada: cambiar a fluoroquinolona con cobertura neumocócica 3
   • Para NAC grave que no responde a terapia combinada: considerar añadir rifampicina 3

Errores comunes a evitar

• Prolongar innecesariamente la terapia IV cuando la terapia oral sería apropiada 1
• No ajustar la terapia según exposición reciente a antibióticos (usar clase alternativa si el paciente recibió antibióticos en los últimos 90 días) 1
• Retrasar la cobertura amplia en casos graves 1
• No considerar patrones locales de resistencia al elegir la terapia inicial 1
• Omitir cobertura para SARM cuando existen factores de riesgo 1

Consideraciones especiales

• Pacientes con comorbilidades (EPOC, diabetes, insuficiencia cardíaca, enfermedad hepática/renal): mayor riesgo de S. pneumoniae resistente, patógenos gramnegativos e infecciones polimicrobianas 1
• Pacientes inmunocomprometidos: mayor riesgo de organismos resistentes, patógenos atípicos y bacterias gramnegativas 1
• Pacientes con shock séptico persistente: considerar drotrecogina alfa activada dentro de las 24 horas de admisión 3
• Pacientes hipotensos con reanimación con líquidos: evaluar insuficiencia suprarrenal oculta 3

La evidencia actual muestra que la combinación de un β-lactámico con un macrólido proporciona mejores resultados en términos de mortalidad para pacientes hospitalizados con NAC, especialmente aquellos con factores de riesgo como inmunosupresión 1.