What is the management approach for a patient with monoclonal gammopathy presenting with bleeding?

Manejo de la Gammapatía Monoclonal con Sangrados

En pacientes con gammapatía monoclonal que presentan sangrados, se debe iniciar tratamiento dirigido a la erradicación del clon de células B responsable, generalmente con rituximab para GMSI IgM o agentes antimieloma (bortezomib, ciclofosfamida, dexametasona) para GMSI no IgM.

Diagnóstico de la Gammapatía Monoclonal con Manifestaciones Hemorrágicas

La presencia de sangrados en un paciente con gammapatía monoclonal representa un caso de Gammapatía Monoclonal de Significado Clínico (GMSC), donde la proteína monoclonal puede causar disfunción en la cascada de coagulación a través de:

• Inhibidores adquiridos de factores de coagulación (más comúnmente factor VIII) 1
• Enfermedad de von Willebrand adquirida 2
• Otros mecanismos de toxicidad directa de la inmunoglobulina monoclonal 3

Evaluación diagnóstica recomendada:

1. Estudios de coagulación completos:

   • Tiempo de protrombina (TP)
   • Tiempo parcial de tromboplastina (TPT)
   • Fibrinógeno
   • Tiempo de trombina
   • Ensayo de mezcla para detectar inhibidores
   • Niveles de factores específicos de coagulación

2. Evaluación de la gammapatía monoclonal:

   • Electroforesis de proteínas séricas con inmunofijación
   • Análisis de cadenas ligeras libres en suero
   • Inmunoglobulinas cuantitativas
   • Recolección de orina de 24 horas para electroforesis e inmunofijación 4, 5

3. Evaluación de la extensión de la enfermedad:

   • Aspirado y biopsia de médula ósea (especialmente para GMSI IgA e IgM) 4, 5
   • Estudios de imagen según el tipo de proteína monoclonal:
     • Radiografía esquelética o TC de cuerpo entero de baja dosis para GMSI IgG/IgA
     • TC de tórax, abdomen y pelvis para GMSI IgM 4, 5

Estrategia de Tratamiento

Manejo agudo del sangrado:

1. Primera línea:

   • Desmopresina
   • Concentrados de factor VIII que contengan factor von Willebrand
   • Ácido tranexámico
   • Inmunoglobulina intravenosa 2

2. Si falla la primera línea:

   • Factor VII activado recombinante (rFVIIa) ha demostrado ser eficaz en casos de sangrado severo resistente a la terapia estándar 2

Tratamiento definitivo:

El tratamiento definitivo debe dirigirse a la erradicación del clon de células B productoras de la inmunoglobulina monoclonal, adaptado según el tipo de proteína monoclonal:

1. Para GMSI IgM:

   • Rituximab en monoterapia o en combinación con ciclofosfamida y dexametasona 5, 6

2. Para GMSI no IgM (IgG o IgA):

   • Bortezomib, ciclofosfamida y dexametasona 5, 6

3. Duración del tratamiento:

   • El tratamiento debe continuarse hasta lograr la mejor respuesta hematológica posible, ya que esto generalmente se correlaciona con la mejora de la función orgánica 3

Seguimiento

1. Monitorización de la respuesta al tratamiento:

   • Evaluación clínica de los episodios de sangrado
   • Estudios de coagulación repetidos
   • Cuantificación de la proteína monoclonal

2. Seguimiento a largo plazo:

   • Seguimiento de por vida debido al riesgo persistente de progresión 5
   • Evaluación cada 6 meses inicialmente, luego anualmente si hay estabilidad 5

Consideraciones especiales

• Los pacientes con GMSI tienen un riesgo aumentado de trombosis venosa, pero el riesgo absoluto es bajo, por lo que no se recomienda profilaxis antitrombótica estándar 4

• La respuesta al tratamiento dirigido al clon de células B suele correlacionarse con la mejora de las manifestaciones clínicas, incluidos los trastornos hemorrágicos 3, 7

• El abordaje multidisciplinario es esencial, involucrando hematólogos, especialistas en coagulación y otros especialistas según los órganos afectados 7

• Los sangrados pueden ser catastróficos y potencialmente mortales, por lo que se justifica un tratamiento agresivo y temprano 1, 2

El reconocimiento temprano y el tratamiento dirigido de la GMSC con manifestaciones hemorrágicas son fundamentales para preservar la función orgánica y prevenir complicaciones potencialmente mortales.