How is hepatorenal syndrome diagnosed?

Diagnóstico del Síndrome Hepatorrenal

El síndrome hepatorrenal se diagnostica mediante criterios específicos de exclusión que incluyen: creatinina sérica >1,5 mg/dL, ausencia de mejoría tras suspensión de diuréticos y expansión con albúmina, ausencia de shock, no uso reciente de nefrotóxicos y ausencia de enfermedad renal parenquimatosa. 1, 2

Criterios diagnósticos actualizados

Los criterios principales para el diagnóstico del síndrome hepatorrenal en pacientes con cirrosis incluyen:

1. Cirrosis con ascitis
2. Creatinina sérica ≥1,5 mg/dL (133 μmol/L)
3. No mejoría de la creatinina sérica (disminución a un nivel ≤1,5 mg/dL) después de al menos 2 días con:
   • Suspensión de diuréticos
   • Expansión de volumen con albúmina (1 g/kg/día hasta un máximo de 100 g/día)
4. Ausencia de shock
5. Sin tratamiento actual o reciente con fármacos nefrotóxicos
6. Ausencia de enfermedad renal parenquimatosa, indicada por:
   • Proteinuria <500 mg/día
   • Sin microhematuria (<50 glóbulos rojos por campo de alta potencia)
   • Ecografía renal normal 1, 2

Clasificación del síndrome hepatorrenal

El síndrome hepatorrenal se clasifica en dos tipos:

• SHR-IRA (anteriormente Tipo 1): Caracterizado por deterioro rápido y progresivo de la función renal, definido por un aumento de la creatinina sérica ≥100% respecto al valor basal hasta un nivel >2,5 mg/dL en menos de 2 semanas 1, 2

• SHR-ERC (anteriormente Tipo 2): Caracterizado por deterioro estable o menos progresivo de la función renal 1, 2

Evaluación diagnóstica

Pasos para el diagnóstico:

1. Medición de creatinina sérica - Valor fundamental para establecer el diagnóstico
2. Suspensión de diuréticos - Durante al menos 2 días
3. Expansión de volumen con albúmina - 1 g/kg/día (máximo 100 g)
4. Análisis de orina - Para descartar proteinuria y hematuria
5. Ecografía renal - Para confirmar morfología renal normal
6. Monitorización de presión venosa central - Útil para el manejo del balance hídrico en pacientes con SHR-IRA 1, 2

Diagnóstico diferencial:

Es crucial diferenciar el SHR de otras causas de insuficiencia renal en la cirrosis:

• Necrosis tubular aguda (NTA): Los biomarcadores como la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos urinaria (NGAL) e interleucina-18 pueden ayudar a diferenciar SHR de NTA 2, 3

• Hipovolemia: Descartada mediante la falta de respuesta a la expansión de volumen con albúmina

• Nefropatía parenquimatosa: Descartada mediante la ausencia de proteinuria significativa, microhematuria y ecografía renal normal 1

Factores de riesgo y pronóstico

• Las infecciones bacterianas, especialmente la peritonitis bacteriana espontánea (PBE), son el factor de riesgo más importante para el desarrollo de SHR (aproximadamente 30% de los pacientes con PBE desarrollan SHR) 1, 2

• El pronóstico del SHR es pobre, con una supervivencia media de aproximadamente 1 mes para el SHR-IRA no tratado y 3 meses para todos los pacientes con SHR 2

Consideraciones importantes

• La biopsia renal generalmente no es necesaria, pero puede considerarse si hay proteinuria significativa o microhematuria que sugiera enfermedad renal intrínseca 2

• El diagnóstico temprano es crucial, ya que el tratamiento inmediato puede mejorar el pronóstico 1, 4

• La monitorización de la presión venosa central puede ser útil para el manejo del balance hídrico en pacientes con SHR-IRA 1, 2

• Los pacientes con SHR-IRA deben ser monitorizados cuidadosamente, idealmente en una unidad de cuidados intensivos o semi-intensivos 1