Criterios Diagnósticos del Síndrome Hepatorrenal
El síndrome hepatorrenal se diagnostica cuando un paciente con cirrosis y ascitis presenta creatinina sérica >1.5 mg/dL (133 μmol/L) que no mejora después de 2 días consecutivos de suspensión de diuréticos y expansión de volumen con albúmina (1 g/kg/día hasta máximo 100 g), en ausencia de shock, fármacos nefrotóxicos y enfermedad renal parenquimatosa. 1, 2, 3
Criterios Diagnósticos Completos
Los siguientes criterios deben cumplirse simultáneamente para establecer el diagnóstico 1, 2, 3:
Criterios Mayores Obligatorios
- Creatinina sérica >1.5 mg/dL (133 μmol/L) o lesión renal aguda estadio 2-3 según criterios ICA-AKI 1, 2, 3
- Cirrosis con ascitis como condición de base 1, 2, 3
- Ausencia de mejoría sostenida de la función renal (creatinina que no disminuye a <133 μmol/L) después de al menos 2 días consecutivos de suspensión de diuréticos y expansión de volumen con albúmina 1 g/kg/día (máximo 100 g/día) 1, 2, 3
Criterios de Exclusión (Deben Estar Ausentes)
- Ausencia de shock de cualquier etiología 1, 2, 3
- Sin tratamiento actual o reciente con fármacos nefrotóxicos (AINEs, aminoglucósidos, medios de contraste) 1, 2, 3
- Ausencia de enfermedad renal parenquimatosa, definida por 1, 2:
- Proteinuria <0.5 g/día
- Sin microhematuria (<50 eritrocitos/campo de alto poder)
- Ultrasonografía renal normal
Clasificación por Estadios de Lesión Renal Aguda
La Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas recomienda estadificar la lesión renal aguda de la siguiente manera 2, 3:
- Estadio 1: Aumento de creatinina ≥0.3 mg/dL o 1.5-2 veces el valor basal 2, 3
- Estadio 2: Aumento de creatinina 2-3 veces el valor basal 2, 3
- Estadio 3: Aumento de creatinina >3 veces el valor basal o >4 mg/dL con aumento agudo ≥0.3 mg/dL, o inicio de terapia de reemplazo renal 2, 3
Clasificación Clínica del Síndrome Hepatorrenal
Tipo 1 (SHR-LRA)
El SHR tipo 1 se caracteriza por deterioro renal rápido y progresivo, con duplicación de la creatinina sérica inicial a un nivel >2.5 mg/dL o reducción del 50% del aclaramiento de creatinina inicial a <20 mL/min en menos de 2 semanas 1, 3. El pronóstico es grave, con supervivencia media de aproximadamente 1 mes sin tratamiento 1, 3.
Tipo 2
El SHR tipo 2 presenta un curso más estable o lentamente progresivo, con disfunción renal moderada y mejor supervivencia comparado con el tipo 1 1, 3.
Manejo Inicial y Confirmación Diagnóstica
Pasos Iniciales Obligatorios
- Realizar paracentesis diagnóstica para excluir peritonitis bacteriana espontánea, que precipita SHR en aproximadamente 30% de los casos 2, 4
- Suspender todos los diuréticos por al menos 2 días consecutivos antes de iniciar la expansión de volumen 4
- Administrar albúmina 1 g/kg de peso corporal (máximo 100 g) el día 1, seguido de 20-40 g/día para excluir lesión renal aguda prerrenal 2, 4
Evaluación con Ultrasonido de Vena Cava Inferior
El ultrasonido de vena cava inferior puede identificar hipovolemia persistente (índice de colapsibilidad ≥50% y VCI máxima ≤0.7 cm) o hipervolemia (índice de colapsibilidad <20% y VCI máxima >0.7 cm) después de la administración estandarizada de albúmina, lo que puede reducir el diagnóstico erróneo de SHR en hasta 40% de los casos 5.
Factores de Riesgo y Prevención
Principal Factor de Riesgo
Las infecciones bacterianas, particularmente la peritonitis bacteriana espontánea, son el factor de riesgo más importante para desarrollar SHR 1. El SHR se desarrolla en aproximadamente 30% de los pacientes con peritonitis bacteriana espontánea 1.
Estrategias de Prevención
- Administrar albúmina 1.5 g/kg al diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea, seguido de 1 g/kg en el día 3, lo que reduce la incidencia de SHR tipo 1 de 30% a 10% y la mortalidad de 29% a 10% 2, 4
- Norfloxacino 400 mg/día puede reducir la incidencia de SHR en cirrosis avanzada 2, 3
- Pentoxifilina 400 mg tres veces al día puede prevenir el desarrollo de SHR en hepatitis alcohólica grave 2, 3
- Evitar fármacos nefrotóxicos en pacientes con cirrosis avanzada 2, 3
Consideraciones Importantes
Los pacientes con bilirrubina elevada (≥4 mg/dL) o creatinina elevada (≥1 mg/dL) tienen mayor riesgo de desarrollar SHR y pueden beneficiarse de la administración de albúmina 4. El diagnóstico temprano es crucial, ya que la función renal (expresada como creatinina sérica) y el sodio urinario (<5 mEq/L) al momento del diagnóstico se asocian con supervivencia, sugiriendo que el tratamiento temprano puede aumentar la supervivencia 6.