Hiponatremia Dilucional Hipervolêmica
A forma mais comum de hiponatremia em pacientes cirróticos alcoolizados é a hiponatremia dilucional hipervolêmica, que ocorre em aproximadamente 60% dos pacientes com cirrose e ascite. 1, 2, 3
Mecanismo Fisiopatológico
A hiponatremia em cirróticos alcoólicos desenvolve-se através de um mecanismo complexo de retenção de água desproporcional à retenção de sódio 3, 4:
- Hipertensão portal e vasodilatação sistêmica levam à redução do volume circulante efetivo, apesar do excesso de volume total 3, 4
- Secreção não-osmótica aumentada de vasopressina (ADH) ocorre em resposta à percepção de hipovolemia arterial 1, 3, 4
- Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona resulta em reabsorção excessiva de sódio e água nos túbulos proximais 3, 4
- Comprometimento da excreção de água livre pelos rins devido à hipoperfusão renal e níveis elevados de ADH 3, 4
Epidemiologia e Prevalência
A hiponatremia é extremamente comum nesta população 5, 6, 7:
- 49,4% dos pacientes cirróticos apresentam sódio sérico <135 mEq/L 5
- 21,6% têm sódio ≤130 mEq/L, que define hiponatremia clinicamente significativa em cirrose 5, 6
- Apenas 1,2% dos pacientes com ascite apresentam sódio ≤120 mEq/L, demonstrando que hiponatremia grave é rara 8
Características Clínicas Distintivas
Esta forma de hiponatremia apresenta características específicas 8, 1, 7, 4:
- Estado hipervolêmico evidente com ascite, edema periférico e distensão venosa jugular 1, 4
- Sódio urinário tipicamente >20 mmol/L devido à natriurese fisiológica compensatória 1, 4
- Osmolalidade urinária >300-500 mOsm/kg indicando comprometimento da excreção de água livre 1, 4
- Progressão lenta e crônica, raramente causando sintomas neurológicos a menos que a correção seja rápida 8, 7
Diferenciação de Hiponatremia Hipovolêmica
Embora menos comum, a hiponatremia hipovolêmica pode ocorrer em cirróticos alcoólicos 2, 4:
- Uso excessivo de diuréticos é a principal causa de hiponatremia hipovolêmica nesta população 2, 4
- Sódio urinário <30 mmol/L sugere depleção de volume verdadeira 1
- Sinais clínicos de hipovolemia incluem hipotensão ortostática, mucosas secas e turgor cutâneo diminuído 1
- Esta forma representa uma minoria dos casos em comparação com a hipervolêmica 4
Implicações Prognósticas
A presença de hiponatremia indica doença hepática avançada e pior prognóstico 5, 6, 7:
- Aumento de 60 vezes na mortalidade hospitalar quando sódio <130 mmol/L (11,2% vs 0,19%) 1
- Risco aumentado de peritonite bacteriana espontânea (OR 3,40) 1, 2
- Risco aumentado de síndrome hepatorrenal (OR 3,45) 1, 2
- Risco aumentado de encefalopatia hepática (OR 2,36) 1, 2
Armadilhas Comuns
O reconhecimento correto do tipo de hiponatremia é crucial para evitar tratamento inadequado 8, 1:
- Nunca usar solução salina hipertônica em hiponatremia hipervolêmica assintomática, pois piora ascite e edema 8, 1
- A restrição hídrica (1000-1500 mL/dia) é o tratamento de primeira linha para sódio <125 mmol/L 8, 1
- É a restrição de sódio, não de líquidos, que resulta em perda de peso, pois o líquido segue passivamente o sódio 8, 1
- Correção nunca deve exceder 8 mmol/L em 24 horas devido ao alto risco de síndrome de desmielinização osmótica em cirróticos 8, 1, 6