Tratamento da Hiponatremia Hipovolêmica em Paciente com Cirrose
Abordagem Terapêutica Primária
Para hiponatremia hipovolêmica em pacientes cirróticos, o tratamento fundamental consiste na suspensão imediata dos diuréticos e reposição volêmica com solução salina isotônica (NaCl 0,9%), com correção máxima de 8 mmol/L em 24 horas. 1
A hiponatremia hipovolêmica em cirrose geralmente resulta do uso excessivo de diuréticos, distinguindo-se da hiponatremia hipervolêmica (dilucional) que é mais comum nesta população 2, 3. A diferenciação é crítica porque os tratamentos são opostos 1.
Protocolo de Correção e Monitorização
Reposição Volêmica Inicial
- Administrar solução salina isotônica (NaCl 0,9%) para restaurar o volume intravascular 1
- Taxa inicial: 15-20 mL/kg/h, seguida de 4-14 mL/kg/h baseada na resposta clínica 1
- Suspender imediatamente todos os diuréticos se sódio <125 mmol/L 1
Limites Críticos de Correção
- Taxa máxima: 4-6 mmol/L por dia em pacientes cirróticos (não exceder 8 mmol/L em 24 horas) 1, 2
- Pacientes com cirrose avançada, alcoolismo ou desnutrição requerem correção ainda mais cautelosa (4-6 mmol/L/dia) devido ao risco elevado de síndrome de desmielinização osmótica 1, 3
- Nunca corrigir mais de 8 mmol/L em 24 horas para prevenir desmielinização osmótica 1, 2
Monitorização Laboratorial
- Verificar sódio sérico a cada 2 horas durante a fase inicial de correção em sintomas graves 1
- A cada 4 horas após resolução de sintomas graves 1
- Sódio urinário <30 mmol/L tem valor preditivo positivo de 71-100% para resposta à infusão de salina 1
Considerações Específicas para Cirrose
Fatores de Risco Aumentado
- Pacientes cirróticos têm risco 60 vezes maior de mortalidade com sódio <130 mmol/L (11,2% vs 0,19%) 1
- Hiponatremia aumenta risco de peritonite bacteriana espontânea (OR 3,40), síndrome hepatorrenal (OR 3,45) e encefalopatia hepática (OR 2,36) 1, 2, 4
Adjuvantes Terapêuticos
- Considerar infusão de albumina junto com salina isotônica em pacientes cirróticos 1, 4
- Albumina 6-8 g por litro de ascite drenada se paracentese de grande volume foi realizada 1
Armadilhas Comuns a Evitar
Erros Críticos
- Nunca usar solução salina hipertônica (3%) em hiponatremia hipovolêmica, a menos que sintomas neurológicos graves (convulsões, coma) 1
- Evitar restrição hídrica - isto é apropriado apenas para SIADH (hiponatremia euvolêmica), não para hipovolemia 1
- Não usar vaptans (antagonistas do receptor V2 de vasopressina) - são indicados apenas para hiponatremia euvolêmica ou hipervolêmica, não estados hipovolêmicos 1, 5
Prevenção de Supercorreção
- Se correção exceder 8 mmol/L em 24 horas: descontinuar fluidos atuais imediatamente e trocar para D5W (dextrose 5% em água) 1
- Considerar administração de desmopressina para reverter elevação rápida 1
- Monitorar sinais de síndrome de desmielinização osmótica (disartria, disfagia, disfunção oculomotora, quadriparesia) tipicamente 2-7 dias após correção rápida 1
Transição para Manejo de Longo Prazo
Uma vez atingida a euvolemia: