How are ascites characterized as transudates or exudates managed?

Pengelolaan Asites Berdasarkan Klasifikasi Transudat dan Eksudat

Pengelolaan asites harus didasarkan pada klasifikasi akurat sebagai transudat atau eksudat, dengan transudat memerlukan terapi diuretik dan penanganan penyakit dasar, sedangkan eksudat membutuhkan investigasi dan penanganan penyebab spesifik.

Diagnosis dan Klasifikasi

Transudat vs Eksudat

• Serum-Ascites Albumin Gradient (SAAG) adalah metode paling akurat untuk membedakan asites dengan akurasi diagnostik 98% 1, 2:

  • SAAG ≥ 1 g/dL: menunjukkan hipertensi portal (sirosis, gagal jantung)
  • SAAG < 1 g/dL: menunjukkan penyebab non-hipertensi portal (keganasan, tuberkulosis)

• Kriteria Light untuk efusi pleura (tidak direkomendasikan untuk asites) 1:

  • Rasio protein cairan-serum > 0,5
  • Rasio LDH cairan-serum > 0,6
  • LDH cairan > 2/3 batas atas normal LDH serum

Pemeriksaan Diagnostik

1. Parasentesis diagnostik adalah metode paling cepat dan efektif untuk mendiagnosis penyebab asites 1

2. Pemeriksaan cairan asites yang direkomendasikan 1:

   • Hitung sel dan diferensial
   • Protein total
   • SAAG (albumin serum - albumin cairan asites)
   • Kultur (jika dicurigai infeksi)

3. Pemeriksaan tambahan berdasarkan kecurigaan klinis:

   • Sitologi (jika dicurigai keganasan)
   • Amylase (jika dicurigai pankreatitis)
   • Glukosa dan pH (jika dicurigai infeksi)
   • CEA > 5 ng/mL atau alkaline phosphatase > 240 unit/L (jika dicurigai perforasi usus) 1

Pengelolaan Asites Transudat

Penyebab Utama

• Gagal jantung (80%)
• Sirosis hati (10%)
• Hipoalbuminemia
• Sindrom nefrotik
• Atelektasis 1, 3

Penatalaksanaan

1. Terapi penyakit dasar:

   • Gagal jantung: diuretik, ACE inhibitor, beta blocker
   • Sirosis: restriksi natrium (< 2000 mg/hari) dan diuretik 1

2. Terapi diuretik untuk transudat 1, 4:

   • Spironolakton: dosis awal 100 mg/hari, dapat ditingkatkan hingga 400 mg/hari
   • Furosemid: dosis awal 40 mg/hari, dapat ditingkatkan hingga 160 mg/hari
   • Perhatian: pada sirosis dengan asites, terapi furosemid sebaiknya dimulai di rumah sakit untuk mencegah komplikasi 4

3. Parasentesis terapeutik jika ada dispnea signifikan 1

4. TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) untuk asites refrakter atau rekuren akibat sirosis 1

Pengelolaan Asites Eksudat

Penyebab Utama

• Keganasan (karsinomatosis peritoneal)
• Tuberkulosis peritoneal
• Pankreatitis
• Peritonitis bakterial 1

Penatalaksanaan

1. Identifikasi dan terapi penyebab dasar:

   • Keganasan: kemoterapi, terapi target, atau paliatif
   • Tuberkulosis: terapi anti-tuberkulosis
   • Peritonitis: antibiotik sesuai kultur

2. Parasentesis terapeutik untuk mengurangi gejala 1

3. Diuretik umumnya TIDAK efektif untuk asites eksudat 1

4. Penanganan khusus:

   • Untuk asites ganas: shunt peritoneovenous, kateter peritoneal permanen, atau pleurodesis kimia
   • Untuk peritonitis bakterial spontan: antibiotik empiris (cefotaxime atau ceftriaxone)

Kasus Khusus: Hidrotoraks Hepatik

• Hidrotoraks hepatik adalah akumulasi transudat di rongga pleura pada pasien dengan sirosis decompensata 1
• Diagnosis: torakosentesis diagnostik dengan SAAG > 1 g/dL
• Penatalaksanaan:
  • Lini pertama: diuretik dan/atau parasentesis volume rendah
  • Torakosentesis terapeutik untuk mengatasi dispnea
  • TIPS untuk hidrotoraks refrakter 1

Hal Penting dan Pitfall

1. Klasifikasi yang salah: Sekitar 25-30% transudat akibat gagal jantung dan sirosis dapat salah diklasifikasikan sebagai eksudat 1

2. Asites campuran: Sekitar 5% pasien memiliki lebih dari satu penyebab asites, misalnya sirosis dengan karsinomatosis peritoneal 1

3. Penggunaan diuretik pada asites eksudat: Umumnya tidak efektif dan dapat memperburuk keadaan pasien 1

4. Monitoring ketat: Pada pasien sirosis dengan asites, perubahan mendadak pada keseimbangan cairan dan elektrolit dapat memicu ensefalopati hepatik 4

5. Pemeriksaan ultrasonografi: Dapat membantu membedakan transudat (anechoic) dari eksudat (kompleks, septasi) 3, 5