Tratamiento de la Enfermedad por Aglutininas Frías con Coombs Positivo
El tratamiento de elección para pacientes con enfermedad por aglutininas frías (CAD) y prueba de Coombs positiva es rituximab, solo o en combinación con agentes quimioterapéuticos como bendamustina, ciclofosfamida o bortezomib, dependiendo de la severidad de los síntomas y la presencia de condiciones subyacentes como la macroglobulinemia de Waldenström. 1
Evaluación inicial y diagnóstico
Confirmar la presencia de aglutininas frías mediante:
- Prueba de Coombs directa (positiva para complemento)
- Titulación de aglutininas frías (significativo si >1:64)
- Evaluación de la amplitud térmica (patogenicidad a diferentes temperaturas)
Descartar causas secundarias:
- Infecciones (especialmente virales)
- Trastornos autoinmunes
- Neoplasias linfoides (especialmente macroglobulinemia de Waldenström)
Estudios adicionales importantes:
- Aspirado y biopsia de médula ósea con inmunofenotipificación
- Electroforesis e inmunofijación de proteínas séricas
- Cuantificación de inmunoglobulinas
- Prueba para mutación MYD88 L265P
Algoritmo de tratamiento
1. Pacientes con síntomas leves a moderados:
- Primera línea: Rituximab en monoterapia (375 mg/m² semanalmente por 4 semanas)
- Evitar exposición al frío
- Considerar plasmaféresis previa al rituximab si los niveles de IgM son ≥4 g/dL para prevenir exacerbación de IgM 1
2. Pacientes con síntomas moderados a severos:
- Primera línea: Combinaciones basadas en rituximab:
3. Pacientes con hiperviscosidad sintomática:
- Plasmaféresis inmediata para alivio rápido
- Seguida de terapia sistémica (como se indica arriba) 1
4. Pacientes con neuropatía asociada a IgM:
- Plasmaféresis inicial si la neuropatía es agresiva o progresiva
- Rituximab en monoterapia para neuropatía leve y lentamente progresiva
- Combinaciones basadas en rituximab para neuropatía moderada a severa 1
Consideraciones especiales
Exacerbación por rituximab: Aproximadamente 50% de los pacientes pueden experimentar un aumento transitorio de IgM ("IgM flare") después de iniciar rituximab 1
Monitorización:
- Niveles de hemoglobina y marcadores de hemólisis
- Niveles de IgM
- Síntomas de hiperviscosidad (cefalea, visión borrosa, alteraciones neurológicas)
- Función renal
Precauciones perioperatorias:
- En pacientes que requieren cirugía, mantener normotermia y usar cardioplejía con sangre tibia en caso de cirugía cardíaca 2
Terapias alternativas
- En casos refractarios o intolerantes a rituximab:
Complicaciones a vigilar
- Tromboembolismo pulmonar y otros eventos trombóticos 5
- Exacerbación de la hemólisis con la exposición al frío
- Infecciones oportunistas (especialmente en terapias combinadas)
- Reactivación de citomegalovirus (con alemtuzumab) 1
La elección del tratamiento debe basarse en la gravedad de los síntomas, la presencia de complicaciones como hiperviscosidad o neuropatía, y la identificación de trastornos subyacentes como la macroglobulinemia de Waldenström, priorizando siempre las terapias que han demostrado mayor eficacia en reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a esta condición.