Pilares del Manejo del Tromboembolismo Pulmonar
El manejo del tromboembolismo pulmonar se basa en cuatro pilares fundamentales: anticoagulación, reperfusión en casos seleccionados, soporte hemodinámico y prevención de recurrencias, adaptados según la estratificación de riesgo del paciente. 1
Estratificación de Riesgo
La clasificación del tromboembolismo pulmonar (TEP) según su gravedad es esencial para guiar el tratamiento:
- TEP de alto riesgo: Pacientes con inestabilidad hemodinámica (hipotensión, shock)
- TEP de riesgo intermedio: Pacientes hemodinámicamente estables pero con disfunción ventricular derecha
- TEP de bajo riesgo: Pacientes estables sin disfunción ventricular derecha
La evaluación debe incluir escalas clínicas (PESI, sPESI), biomarcadores (troponina, BNP/NT-proBNP) y estudios de imagen (ecocardiograma) para evaluar la disfunción ventricular derecha 2.
Pilar 1: Anticoagulación
La anticoagulación es la piedra angular del tratamiento del TEP:
Inicio inmediato: Se recomienda iniciar anticoagulación sin demora en pacientes con probabilidad clínica intermedia o alta de TEP, mientras se completa el diagnóstico 1.
TEP de alto riesgo: Heparina no fraccionada (HNF) intravenosa con bolo ajustado al peso, seguida de infusión continua 1.
TEP de riesgo intermedio o bajo:
- Heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux, preferidos sobre HNF 1.
- Al iniciar anticoagulación oral, los anticoagulantes orales directos (ACOD: apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban) son preferibles a los antagonistas de vitamina K 1, 2.
- Los ACOD están contraindicados en insuficiencia renal grave, embarazo, lactancia y síndrome antifosfolípido 1.
Pilar 2: Terapias de Reperfusión
Las estrategias de reperfusión se indican según la gravedad del TEP:
TEP de alto riesgo:
- Trombolisis sistémica recomendada en ausencia de contraindicaciones absolutas 1, 2.
- Embolectomía quirúrgica cuando la trombolisis está contraindicada o ha fallado 1.
- Tratamiento percutáneo dirigido por catéter como alternativa cuando la trombolisis está contraindicada o ha fallado 1.
- ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea) puede considerarse en pacientes con colapso circulatorio refractario o paro cardíaco 1, 2.
TEP de riesgo intermedio o bajo:
Pilar 3: Soporte Hemodinámico
El manejo hemodinámico es crucial en pacientes con TEP de alto riesgo:
- Oxigenoterapia en pacientes con hipoxemia 2.
- Norepinefrina y/o dobutamina en pacientes con TEP de alto riesgo 1, 2.
- Evitar la sobrecarga de líquidos 2.
- Considerar vasopresores para la hipotensión 2.
Pilar 4: Prevención de Recurrencias
Las estrategias para prevenir recurrencias incluyen:
Duración de la anticoagulación:
Filtros de vena cava inferior (VCI):
Seguimiento post-TEP:
- Reevaluar rutinariamente a los pacientes 3-6 meses después del TEP agudo 1, 2.
- Implementar un modelo de atención integrado para garantizar una transición óptima de la atención hospitalaria a la ambulatoria 1.
- Derivar a pacientes sintomáticos con defectos de perfusión persistentes después de 3 meses a un centro especializado en hipertensión pulmonar/HPTEC 1, 2.
Consideraciones Especiales
TEP en el Embarazo
- HBPM a dosis terapéuticas fijas, basadas en el peso del inicio del embarazo 1.
- No usar ACOD durante el embarazo o lactancia 1.
- Considerar trombolisis o embolectomía quirúrgica para embarazadas con TEP de alto riesgo 2.
Tratamiento Ambulatorio
- Pacientes cuidadosamente seleccionados con TEP de bajo riesgo pueden ser considerados para alta temprana y continuación del tratamiento en domicilio, si se puede proporcionar atención ambulatoria adecuada y tratamiento anticoagulante 1.
Puntos Clave y Precauciones
- La elección del régimen anticoagulante debe considerar la función renal, comorbilidades y riesgo de sangrado 1, 2.
- La trombolisis conlleva un mayor riesgo de sangrado y debe reservarse para casos específicos 3.
- El manejo multidisciplinario, incluyendo un equipo de respuesta a TEP con especialistas en cirugía, cuidados críticos, hematología y radiología intervencionista, es recomendable para casos complejos 2.
- Vigilar estrechamente las complicaciones de la anticoagulación, especialmente en pacientes con trauma, que tienen mayor riesgo de hemorragia intracraneal y otros eventos hemorrágicos 2.