What are the medications of choice for lowering blood pressure in acute ischemic stroke?

Medicamentos de elección para disminuir la presión arterial en caso de accidente cerebrovascular isquémico

El labetalol intravenoso es el medicamento de primera línea para el manejo agudo de la hipertensión arterial en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que requieren reducción de la presión arterial, particularmente en aquellos que son candidatos a terapia de reperfusión. 1

Consideraciones generales sobre el manejo de la presión arterial

El manejo de la presión arterial en el accidente cerebrovascular isquémico agudo debe seguir estos principios:

1. Hipertensión permisiva: En pacientes que NO reciben terapia de reperfusión, se recomienda no tratar la hipertensión arterial a menos que la presión sistólica sea >220 mmHg o la diastólica >120 mmHg 2

2. Pacientes candidatos a trombolisis o trombectomía: La presión arterial debe mantenerse <185/110 mmHg antes del procedimiento y <180/105 mmHg durante las primeras 24 horas después 2, 1

3. Reducción cautelosa: Cuando sea necesario reducir la presión arterial, debe hacerse de manera gradual, aproximadamente un 15% durante las primeras 24 horas 2, 1

Algoritmo de manejo según escenario clínico

1. Pacientes SIN terapia de reperfusión:

• PA ≤220/120 mmHg: No administrar antihipertensivos 2, 1

  • Justificación: La autorregulación cerebral está alterada y mantener la perfusión cerebral depende de la presión arterial sistémica

• PA >220/120 mmHg: Reducir cautelosamente aproximadamente un 15% durante las primeras 24 horas 2, 1

  • Primera línea: Labetalol 10 mg IV durante 1-2 minutos, se puede repetir o duplicar cada 10-20 minutos hasta una dosis máxima de 300 mg 2, 1
  • Alternativa: Nicardipina 5 mg/h IV, aumentando 2,5 mg/h cada 5-15 minutos hasta un máximo de 15 mg/h 2, 1
  • Para hipertensión refractaria o PA diastólica >140 mmHg: Considerar nitroprusiato de sodio 2, 1

2. Pacientes candidatos a trombolisis o trombectomía:

• Antes del procedimiento: PA debe ser <185/110 mmHg 2

  • Labetalol 10-20 mg IV durante 1-2 minutos, puede repetirse una vez 2, 1
  • Si no se logra el objetivo, NO administrar rtPA 2

• Durante y después del procedimiento: Mantener PA <180/105 mmHg durante al menos 24 horas 2, 1

  • Monitorizar PA cada 15 minutos durante 2 horas, luego cada 30 minutos por 6 horas, y después cada hora por 16 horas 2
  • Si PA sistólica >180-230 mmHg o diastólica >105-120 mmHg:
    • Labetalol 10 mg IV seguido de infusión continua 2-8 mg/min, o
    • Nicardipina 5 mg/h IV, aumentando 2,5 mg/h cada 5-15 minutos hasta un máximo de 15 mg/h 2, 1

Ventajas de los medicamentos recomendados

• Labetalol: Fácil titulación y efectos vasodilatadores mínimos sobre los vasos cerebrales 2, 1
• Nicardipina: Efecto antihipertensivo predecible y fácil titulación 1
• Nitroprusiato de sodio: Útil para hipertensión refractaria, pero debe usarse con precaución debido a su potencial para aumentar la presión intracraneal 1

Precauciones importantes

• Evitar reducciones excesivas: Una disminución >70 mmHg en la primera hora puede comprometer la perfusión del área de penumbra y empeorar la isquemia 2, 1
• Evitar nifedipina sublingual: Puede causar una reducción brusca y precipitada de la presión arterial 2
• Reinicio de medicación antihipertensiva: Para pacientes estables que permanecen hipertensos (≥140/90 mmHg) después de 3 días del ictus isquémico agudo, se recomienda iniciar o reiniciar la medicación antihipertensiva 2

Situaciones especiales

• Hipotensión arterial: Es rara en el ictus isquémico agudo y sugiere otra causa (arritmia cardíaca, disección aórtica, shock). Debe corregirse rápidamente para optimizar la perfusión cerebral 2
• Comorbilidades: En casos de infarto de miocardio, insuficiencia ventricular izquierda, disección aórtica, preeclampsia o eclampsia, se prefiere una presión arterial más baja 3

El manejo adecuado de la presión arterial en el accidente cerebrovascular isquémico agudo es fundamental para optimizar los resultados clínicos y reducir la morbimortalidad, siendo el labetalol intravenoso el medicamento de elección cuando se requiere intervención farmacológica.